彭粤+肖亮+杨红

【摘要】 目的：探討右美托咪定与氯胺酮联合麻醉对心脏外科患者快速康复的作用及相关影响。方法：选取择期体外循环下行手术治疗的成人心脏病患者160例，均为本院2014年9月-2016年9月收治，电脑随机分组，即N组（常规麻醉组）、K组（氯胺酮持续泵注组）、D组（右美托咪定持续泵注组）、K-D组（氯胺酮-右美托咪定联合泵注组）各40例。对比右美托咪定与氯胺酮联合麻醉效果。结果：四组cTnI及CK-MB血浆浓度第2、3天均有升高，但K-D组明显低于其他三组，差异有统计学意义（P<0.05）。K-D组ICU入住时间（5.2±0.4）d显著低于N组（7.9±0.9）d、K组（7.8±0.5）d、D组（7.6±0.8）d，差异均有统计学意义（P<0.05）；K-D组拔气管导管时间（6.1±0.5）h显著低于N组（8.8±0.4）h、K组（7.5±0.4）h、D组（7.2±0.7）h，差异均有统计学意义（P<0.05）；K-D组心脏自动复跳显著低于N组、K组、D组，差异有统计学意义（P<0.05）；K-D组住院时间显著低于N组、K组、D组，差异有统计学意义（P<0.05）。K-D组正性肌力药使用率、临床起搏器安装率、房颤率均低于N组、K组、D组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后K组、D组、K-D组疼痛评分分别为（2.58±0.80）分、（2.87±0.70）分、（1.36±0.60）分均低于N组（3.74±0.70）分，其中又以K-D组为最低，差异均有统计学意义（P<0.05）。K-D组患者的MAP下降率、心动过缓率、躁动或谵妄率均显著低于N组、K组、D组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：针对临床收治的心脏外科手术患者，采用右美托咪定与氯胺酮联合麻醉，可对缺血再灌注损伤加以预防，能缩短ICU入住时间、拔气管导管时间、住院时间，降低不良时间的发生率，促心脏手术康复加速。

【关键词】 右美托咪啶； 氯胺酮； 心脏外科快速康复； 作用

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of Dexmedetomidine combined with Ketamine on rapid rehabilitation of cardiac surgery and its related effects.Method：A total of 160 patients with adult heart disease undergoing elective cardiopulmonary bypass were selected from September 2014 to September 2016，and the patients were randomly divided into N group（conventional anesthesia group），K group（Ketamine），D group（Dexmedetomidine），K-D group（Ketamine+Dexmedetomidine），40 cases in each group.The anesthesia effect of Dexmedetomidine combined with Ketamine of four groups were compared.Result：Plasma cTnI and CK-MB of four groups increased on the 2nd and 3rd days，but K-D group was significantly lower than those the other three groups（P<0.05）.The ICU stay time of K-D group（5.2±0.4）d was significantly lower than that of N group（7.9±0.9）d，K group（7.8±0.5）d，D group（7.6±0.8）d，the duration of tracheal intubation of K-D group（6.1±0.5）d was significantly lower than that of N group（8.8±0.4）d，K group（7.5±0.4）d，D group（7.2±0.7）d，the resuscitation rate was significantly lower than that of N group，K group and D group（P<0.05）.The length of stay in hospital of K-D group was significantly lower than that of N group，K group and D group（P<0.05）.K-D group inosine use rate，clinical pacemaker installation rate，atrial fibrillation rate were lower than those of N group，K group，D group，the difference was significant（P<0.05）.After surgery，pain scores of K group，D group and K-D group were （2.58±0.80）points，（2.87±0.70）points，（1.36±0.60）points was lower than that of N group（3.74±0.70）points，K-D group was the lowest，the difference was significant（P<0.05）.The rates of MAP decline，bradycardia，agitation or delirium in K-D group were significantly lower than those in N group，K group and D group（P<0.05）.Conclusion：The combination of Dexmedetomidine and Ketamine can be used to prevent ischemia-reperfusion injury in patients with cardiac surgery.It can shorten the time of ICU stay，the duration of endotracheal tube，the time of hospitalization，and the time of lowering the bad time，incidence of accelerated cardiac surgery.endprint

【Key words】 Dexmedetomidine； Ketamine； Rapid rehabilitation of cardiac surgery； Effect

First-authors address： The Eighth Hospital Affiliated to Sun Yat-sen University，Shenzhen 518033，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.02.003

心脏外科手术最有别于其他外科手术是体外循环技术，因血液与人工心肺机的材料接触，易引起全身炎症反应，从而影响术后机体各器官系统功能。经体外循环后，又易引起心肌缺血再灌注损伤。因此对心肌再灌注损伤的预防对改善心脏手术治疗效果及其患者的预后均具有重要意义[1]。心肌再灌注损伤患者可出现持久的心室收缩功能低下、再灌注心律失常，病理改变有心肌细胞水肿、超微结构的改变、微血管损伤和无再灌注现象[2-4]。心肌再灌注损伤的预防对改善心脏手术治疗效果及其患者的预后具有重要意义。在传统的心脏麻醉中，吸入性麻醉药被临床证实有预防缺血再灌注损伤的作用，另一项研究显示体外循环期间高剂量的丙泊酚，可降低冠状动脉旁路移植术（CABG）术后肌钙蛋白I

（cTnI）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）的水平。近几年的科学研究中发现，氯胺酮及右美托咪定均有抑制炎症反应的作用。大量临床研究证明，右美托咪定和氯胺酮均有抗氧化、抑制炎症因子产生的作用[5]。本研究将两者配伍使用于心脏手术传统麻醉中，观察能否减轻患者术后的炎症反应，加速患者的术后康复，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2014年9月-2016年9月收治的择期体外循环下行心脏手术的心脏病患者160例，男112例，女48例；年龄18～70岁，平均（47.8±3.4）岁；平均体重（52.4±7.6）kg；ASA分级Ⅱ～Ⅳ级。按照随机数字表法分组，即N组（常规麻醉组）、K组（氯胺酮持续泵注组）、D组（右美托咪定持续泵注组）、K-D组（氯胺酮-右美托咪定联合泵注组），各40例。纳入标准：18≤年龄 70岁，左室射血分数（LVEF≥45%），术前心肌肌钙蛋白cTnI水平正常，肾小球滤过率>1.0 mL/（s·1.73 m2）。排除标准：妊娠期妇女，合并严重肝肾功能障碍疾病的患者，脑梗史脑出血病史，EuroSCORE评分≥6分的高危患者。本研究经中山大学附属第八医院伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 四组均于术前12 h禁食，入手术室，监测心电图、血氧饱和度，连接麻醉深度监测（Narcotrend），右上肢建立静脉输液通道（首选左上肢）。局麻下建立有创动脉测压通道，面罩吸氧，开始麻醉诱导，舒芬太尼靶控输注（TCI），设定效应室浓度1 ng/mL，依托咪酯0.3 mg/kg，顺式阿曲库铵0.3 mg/mL，可适当吸入七氟烷，或使用间羟胺，调节血压在适当范围。Narcotrend监测达到D0～D2级，行气管插管，七氟烷吸入，舒芬太尼TCI效应使靶控浓度下调至0.6 ng/mL，恒速输注顺式阿曲库铵2 μg/（kg·min），手术开始切皮进胸腔，丙泊酚血浆靶控浓度2 μg/mL，舒芬太尼效应室浓度调制 1 ng/mL，K组麻醉诱导后同时使用氯胺酮恒速输注2 mg/（kg·h），D组同时使用右美托咪定0.5 μg/（kg·h）恒速输注，K-D组同时使用氯胺酮恒速输注2 mg/（kg·h），右美托咪定

0.5 μg/（kg·h）恒速输注。麻醉维持中根据麻醉深度监测，维持在D0～D2级，调节丙泊酚的血浆靶控浓度，待主动脉钳夹，完全体外循环开始，停止吸入七氟烷，继续使用舒芬太尼靶控输注0.8～1.0 ng/mL，丙泊酚靶控输注浓度2 μg/mL。四组待主动脉开放后，可依据血压、麻醉深度使用并调节七氟烷的浓度。体外循环预冲液总量共计1 850 mL，其中林格氏液

1 000 mL，20%甘露醇250 mL，人工胶体500 mL，20%白蛋白20 g（100 mL）。灌注流量2.4 L/（min·m2），灌注压力维持在45～70 mm Hg，术中心肌保护通过定期灌注冷停跳液，核心温度维持在34 ℃，用ɑ稳态管理酸碱平衡。

1.3 观察指标与评定标准

1.3.1 分别于术后第1、2、3天測定cTnI及CK-MB的血浆浓度，进行两组氧化应激水平的比较，明确两组心肌缺血再灌注损伤发生情况。

1.3.2 ICU观察治疗时间、拔气管导管时间、心脏自动复跳例数、住院时间、正性肌力药使用比例、临时起搏器的安装比例、房颤发生比率（ICU期间及住院期间）、30 d死亡率，比较两组患者的不良反应发生率。

1.3.3 疼痛评分评价标准 根据视觉评分法，取一把10 cm的卡尺，0分表示无痛；4分以下表示轻度疼痛；5～6分表示中度疼痛；7分以上表示重度疼痛；10分表示剧烈疼痛。

1.3.4 EuroSCORE评分标准 （1）患者相关因素。年龄≥60岁（1分，每增加5岁加1分），女性

1分，慢性肺疾患1分，心外动脉系统疾病2分，神经系统功能障碍2分，血浆肌酐浓度>200 mol/L 2分，活动性心内膜炎3分，术前危急状态3分，既往心脏手术史3分。（2）心脏相关因素。需要药物干预的不稳定心绞痛3分，左室功能不全（LVEF 30%～50%）1分，LVEF<30% 3分，90 d内的既往心肌梗死史2分，肺动脉高压（肺动脉收缩压>60 mm Hg）2分。（3）手术相关因素。急诊手术（手术必须在下一个工作日之前进行2分，CABG合并其他心脏手术（与CABG同时进行的其他较大的打开心包的心脏手术）2分，胸主动脉手术（升主动脉、主动脉弓及降主动脉病变手术3分，心梗后室间隔穿孔4分。1～2分低危，3～5分中危，≥6分高危。endprint

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组内比较采用重复测量的方差分析，组间比较采用单因素方差分析，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者基线资料比较 160例患者中，男112例，女48例；年龄18～70岁，平均（47.8±3.4）岁；平均体重（52.4±7.6）kg；ASA分级Ⅱ～Ⅳ级。按照随机数字表法分组，即N组（常规麻醉组）、K组（氯胺酮持续泵注组）、D组（右美托咪定持续泵注组）、K-D组（氯胺酮-右美托咪定联合泵注组），各40例。四组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

2.2 四组患者cTnI及CK-MB血浆浓度对比 四组第1天cTnI及CK-MB血浆浓度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；cTnI及CK-MB血浆浓度第2、3天均有升高，但K-D组明显低于其他三组，差异均有统计学意义（P<0.05）。K-D组第2天cTnI浓度与N组、K组、D组比较，差异均有统计学意义（t1=3.457，t2=3.654，t3=3.123，P<0.05）；K-D组

第3天cTnI浓度与N组、K组、D组比较，差异均有统计学意义（t1=4.123，t2=4.543，t3=3.987，P<0.05）；K-D组第2天CK-MB浓度与N组、

K组、D组比较，差异均有统计学意义（t1=12.342，t2=12.765，t3=11.123，P<0.05）；K-D组第3天CK-MB浓度与N组、K组、D组比较，差异均有统计学意义（t1=13.345，t2=14.654，t3=12.678，P<0.05）。见表2。

2.3 四组患者术中、术后情况比较 K-D组ICU入住时间显著低于N组、K组、D组，差异均有统计学意义（t1=5.345，t2=5.344，t3=5.342，P<0.05）；K-D组拔气管导管时间显著低于N组、K组、D组，差异均有统计学意义（t1=4.673，t2=3.871，t3=3.864，P<0.05）；K-D组心脏自动复跳显著低于N组、K组、D组，差异有统计学意义（字12=12.675， 字22=8.861，字33=8.145，P<0.05）；K-D组住院时间显著低于N组、K组、D组，差异有统计学意义（t1=4.352，t2=3.567，t3=2.896，P<0.05）；另外，K组、D组患者的ICU入住时间、拔气管导管时间、住院时间均短于N组，K组、D組患者的心脏自动复跳率则高于N组，但差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 四组患者正性肌力药使用率、临床起搏器安装率、房颤率比较 K-D组正性肌力药使用率、临床起搏器安装率、房颤率均低于N组，差异均有统计学意义（ 字12=6.456， 字22=6.456， 字32=7.324，P<0.05）；K组以上指标与N组比较，差异均有统计学意义（ 字12=6.456， 字22=7.324， 字32=6.456，P<0.05）；D组以上指标与N组比较，差异均有统计学意义（ 字12=7.324， 字22=6.456， 字32=6.456，P<0.05）。另外N组，K组、D组以上指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。四组患者死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.5 四组疼痛评分情况比较 术后K组、D组、K-D组疼痛评分分别为（2.58±0.80）分、（2.87±0.70）分、（1.36±0.60）分均低于N组的（3.74±0.70）分，其中又以K-D组为最低，差异均有统计学意义（t1=1.675，t2=1.456，t3=2.587，P<0.05）。

2.6 四组患者的不良事件发生率比较 K-D组患者的MAP下降率、心动过缓率、躁动或谵妄率均显著低于N组，差异均有统计学意义（ 字12=3.467， 字22=3.234， 字32=6.467，P<0.05）；K组以上指标与N组比较，差异均有统计学意义（ 字12=5.569， 字22=2.897， 字32=4.856，P<0.05）；D组以上指标与N组比较，差异均有统计学意义（ 字12=4.321， 字22=6.234， 字32=3.765，P<0.05）。见表5。

3 讨论

心脏外科手术最有别于其他外科手术是体外循环技术，因血液与人工心肺机的材料接触，易引起全身炎症反应，从而影响术后机体各器官系统功能。经体外循环后，又易引起心肌缺血再灌注损伤[6-8]。其复杂性及特殊性，致使患者术后并发症多，在ICU停留时间及住院时间过长，故国内外心脏外科的年度总费用都遥遥领先，成为医疗保障体系的重担，因此推动快速康复医学的发展势在必行[9-10]。

氯胺酮是目前唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药，其安全性高，给药途径多样方便及应用范围广泛而备受关注，对机体具有抗缺氧损伤作用[11-14]。氯胺酮化学名为2-氯苯-2甲基胺环己酮盐酸盐，是一种静脉麻醉药物，具有镇静、镇痛和麻醉作用，具有安全性高的特点，另外给药途径很多，并且应用广泛，对机体具有抗缺氧损伤作用[15]。陈文迪等[16]研究也发现，实施冠状动脉搭桥手术的患者在转流前给予氯胺酮（0.25 mg/kg）可显著抑制术中、术后血清IL-6水平，能有效地降低体内炎症反应程度，能提高患者的康复水平。周益锋等[17]发现磷酸二酯酶在体外循环期间其活性有效升高，小剂量氯胺酮能抑制心肌细胞膜电压门控Ca2+通道，抑制磷酸二酯酶活性，有助于CAMP含量的提升，有很好地抑制炎症细胞活化的作用，另外能起到抑制炎症介质释放的作用。因此，氯胺酮预处理能起到抗炎的效果。

右美托咪定（Dex）是一种新型高选择性α2受体激动剂，近年来研究表明Dex还具有多方面的心脏保护作用。Dex心脏保护作用机制有以下两种方式：（1）通过降低中枢蓝斑核去甲肾上腺素神经元的活性，因此对于交感中枢的活动起到抑制的作用，另外能有效地降低心率，同时能起到延长冠状动脉在心脏舒张期灌注时间的效果，另外对于心脏氧耗也能起到很好的降低作用，能有效地改善心肌的氧供需平衡[18]。（2）在缺血再灌注损伤前使用Dex，能通过缺血预处理机制可以起到很好的激活相关促存活信号通路的效果，如PI3K/Akt和Ras-MEK1/2-ERK1/2信号通路，从而引起的下游的一些反应，如对于表皮生长因子反式激活能起到增加的效果，因此能起到心脏保护的效果[19-20]。基于氯胺酮、右美托咪定的药理特性，将其配伍用于传统心脏麻醉中，既减少围术期阿片类药物用量又可发挥其预防缺血再灌注损伤作用，加速心脏手术患者的康复，推动心脏外科快速康复医学的发展。endprint

本组研究结果显示，四组第1天cTnI及CK-MB血浆浓度比较，差异均无统计学意义（P>0.05），第2、3天均有升高，K-D组明显低于其他三组，差异均有统计学意义（P<0.05）。说明，氯胺酮、右美托咪联合能起到预防缺血再灌注损伤作用。另外本组结果显示，K-D组ICU入住时间、拔气管导管时间、住院时间明显短于其他三组，差异均有统计学（P<0.05）。另外，K-D组患者的心脏自动复跳率显著高于其他三组，差异有统计学意义（P<0.05）。K-D组正性肌力药使用率、临床起搏器安装率、房颤率均低于N、K、D组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后K组、D组和K-D组疼痛评分均低于N组，其中又以K-D组为最低，差异均有统计学意义（P<0.05），K-D组患者的MAP下降率、心动过缓率、躁动或谵妄率均显著低于N组、K组、D组，差异均有统计学意义（P<0.05）。说明，氯胺酮、右美托咪联合除了具备有效的镇静、镇痛作用，可缩短停镇静药至拔管时间，可作为心脏术后机械通气患者安全、有效的镇静治疗药物，能推动心脏外科快速康复医学的发展。

综上，针对临床收治的心脏外科手术患者，采用右美托咪定与氯胺酮联合麻醉，可对缺血再灌注损伤加以预防，能缩短ICU入住时间、拔气管导管时间、住院时间，降低不良事件的发生率，促心脏手术康复加速。

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（收稿日期：2017-01-16） （本文编辑：程旭然）endprint