程沅琪

（黄山首康医院泌尿外科，安徽黄山 245000）

泌尿系结石属泌尿外科常见病及多发病，其中肾结石在上尿路结石中约占35%。在肾结石的治疗中，经皮肾镜碎石术由于具有创伤小、恢复快等优点而成为肾结石的主要治疗手段［1-2］。在经皮肾镜碎石术通道的建立中，微通道被证实对肾实质造成的损伤小且并发症少，微通道经皮肾镜碎石术不仅能处理较小肾结石，对于直径＞2 cm的结石乃至鹿角形结石等复杂性肾结石均有效，且结石清除率近似于标准通道［3］。在微通道经皮肾镜碎石术中，合理建立经皮肾通道是手术的关键步骤［4］。一步扩张法与逐级扩张法是目前具有争议的两种通道扩张方法。为进一步比较这两种扩张法建立微通道时对于经皮肾镜碎石术的手术疗效及安全性，笔者对近年来收治的肾结石患者在建立微通道时分别采用了一步扩张法与逐级扩张法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已通过医院伦理委员会批准，所有参与者对此次研究知情并签署同意书。研究对象选择黄山首康医院2015年2月—2017年2月收治的肾结石患者58例，其中男性39例，女性19例，年龄27～73岁，平均（46.95±8.28）岁，结石长径2.3～6.2 cm，平均（3.30±0.95）cm，左侧肾结石25例，右侧肾结石33例，单发肾结石26例，多发肾结石32例，肾盂结石20例，肾盏结石38例，肾积水程度为轻度12例，中度41例，重度5例。根据患者的入院顺序进行分组，奇数为观察组，偶数为对照组，每组各29例。两组基线资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）术前行超声、CT、静脉肾盂造影（IVP）、肾-输尿管-膀胱摄影（KUB）等检查确诊；（2）血尿常规、肝肾功能凝血功能、血肌酐、尿素氮检查均正常；（3）具有经皮肾镜碎石术指征；（4）年龄18～80岁，性别不限。排除标准：（1）合并凝血功能障碍、全身出血性疾病；（2）合并尿路感染；（3）合并未控制的高血压、糖尿病；（4）合并心肺肝肾功能不全；（5）胸膜胸腔器质性病变、明显肝脾肿大。

1.3 方法 所有患者均完善血尿常规、血糖、肝肾功能等术前检查，采取全身麻醉，消毒铺巾。患者先取膀胱截石位，逆行插入F5／F6输尿管导管至患侧肾盂，双腔气囊尿管对膀胱尿液进行引流。随后改为俯卧位，抬高腰部，经输尿管导管于肾脏内持续注入生理盐水以造成人工肾积水。再次用B超定位肾结石位置，选择腋后线直至肩胛线与11肋间或12肋下范围内作为穿刺点，18G穿刺针穿刺肾脏目标盏，进入后沿着肾盏长轴方向自肾盏中央进入至集合系统内。将针芯拔除，见清亮液体流出表明穿刺成功，随后置入斑马导丝。观察组在斑马导丝引导下采用F18筋膜扩张器直接将肾穿刺通道扩张至F18，留置操作鞘；对照组则沿着斑马导丝自F8逐层扩张至F18，留置操作鞘。通道建立成功后，置入12F肾镜，行肾镜下激光碎石取石，结束后拔除输尿管导管，并置入双J管，留置肾造瘘管，常规给予止血药物及抗生素治疗。术后复查腹部平片，无结石残留即可拔除双J管、肾造瘘管。若残留较大结石（结石最大径＞1 cm），于2周后再行碎石清石。

1.4 观察指标 观察记录两组手术时间、术中出血量、结石一期清除率及并发症发生率。同时采用生活质量核心量表（QLQ-C30）中的整体生活质量量表评价两组入院时及出院时的生活质量，共包括4个维度，分别是生理功能、精神健康、情感职能、社会功能，总分100分，得分越高提示生活质量越好。

1.5 统计学方法 采取统计软件SPSS19.0处理数据，计量资料以x±s表示，两组间采取χ2检验，两组间计量资料采取独立样本t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况及疗效比较 观察组手术时间明显短于对照组（P＜0.01），两组术中出血量、结石一期清除率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组手术情况及疗效比较

2.2 两组手术并发症发生情况比较 观察组并发症发生率为3.45%，与对照组的20.69%相比显著降低（P＜0.05）。见表3。

表3 两组手术并发症发生情况比较

表4 两组入院时及出院时生活质量比较／（分，x±s）

2.3 两组入院时及出院时生活质量比较 两组出院时生活质量各维度评分均有显著上升（P＜0.01），但观察组上升更明显（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

肾结石属泌尿系常见病，其形成机制复杂，与多种因素密切相关，在我国目前其发病率呈逐年递增趋势。在肾结石的治疗上，常见的治疗方法有药物、体外冲击波碎石术、开放手术、经皮肾镜取石术等［5-6］。其中药物治疗无法消化较大直径的结石，仅适用直径较小的结石；体外冲击波碎石术须多次操作方能清除结石，研究证实多次体外冲击波碎石术可能会引发不可逆性肾功能丧失［7］；开放手术则具有创伤大、出血多、恢复慢、并发症多等缺点；经皮肾镜碎石术结石清除率高，围手术期并发症少，不会对肾脏功能产生较大的干扰，疗效好，安全性高，因而目前被认为是肾结石的首选治疗方法［8］。经皮肾镜碎石术作为肾结石的一线治疗术式，决定手术成功的关键在于准确而迅速地建立合理的经皮肾工作通道，研究显示，合理地建立通道有利于缩短手术时间，减少术中、术后出血量，降低并发症发生率［9］。标准通道经皮肾镜碎石术目前被证实能达到开放术相似的手术疗效，但与开放手术相比，其对肾实质的损伤更小、围手术期出血少、术后恢复快、手术并发症少。但标准通道经皮肾镜碎石术仍旧是一种有创手术类型，且标准通道一般需要扩张至F24～F26，因此对肾脏的损伤仍旧较大，且易发生肾盏撕裂，导致出血量较大，手术存在一定的危险性。而随着微创技术的进一步发展，微通道经皮肾镜碎石术逐渐被应用于临床。与标准通道相比，微通道可将通道缩小至F16～F18，通道的进一步缩小无疑能进一步降低对肾实质产生的损伤，提高手术的安全性。目前研究已经证实，微通道经皮肾镜碎石术与标准通道经皮肾镜碎石术相比在结石清除率方面无明显差异，但微通道经皮肾镜碎石术的手术创伤更小［10-11］。

微通道经皮肾镜碎石术正在逐步取代标准通道经皮肾镜碎石术，目前被广泛应用于肾结石等上尿路结石的治疗中。但决定手术成功的关键仍是经皮肾微通道的建立，准确、安全的微通道既能为进一步检查与治疗做准备，同时其本身也是一种有效的治疗方法，即微通道的建立有利于解决各种梗阻因素导致的肾积水及感染［12］。在微通道的建立上，主要涉及两个步骤，即肾穿刺、扩张通道后置入工作鞘。其中在通道的扩张上目前临床仍旧存在争议［13］。以往临床多采取的是筋膜扩张器逐级扩张法，该扩张法需要沿着斑马导丝顺序插入F8～F18的扩展器至肾脏后取出，而若采用金属扩张器，尽管不必一一取出扩张器，但仍需按顺序将扩张器插入肾脏中，因而耗时长。逐级扩张法由于多次轴向扩张可对肾脏形成剪切作用，导致肾实质破坏与肾脏出血的风险增加，同时多次扩张还可引起通道丢失，也易改变通道深浅，使肾脏集合系统穿孔的发生率增加，而术中冲洗液外渗也会使肾周感染与发热的风险升高［14］。基于此，我们认为简化微通道建立步骤，缩短操作时间，有利于减少由逐级扩张法引起的一系列风险。

Aminsharifi等［15］采用筋膜扩张器实施一步到位筋膜扩张，沿着导丝于肾脏内直接插入28F筋膜扩张器，再置入30F工作鞘，该方法与传统逐级扩张法相比，操作时间缩短了一半。本研究中，观察组在实施一步扩张法时，直接沿着斑马导丝采用筋膜扩张器一步到位扩张至18F，再留置操作鞘。该方法与逐级扩张法相比，手术时间显著缩短。该结果与Aminsharifi等的研究一致。在采用一步扩张法建立通道时，医生与患者更多的还是关注其可行性与安全性。理论上，在行经皮肾镜碎石术治疗时，在经皮肾通道建立过程中，扩张次数越多，产生的剪切力引起的肾实质损伤越重，手术并发症发生率越低。徐述雄等［16］在微通道经皮肾镜术中采用一步到位筋膜扩张法后与依序筋膜扩张法相比，建立通道的时间明显缩短，结石清除率、围手术期失血量、住院时间比较则无明显差异。表明，一步扩张法是切实可行的。本研究中，两组术中出血量、结石一期清除率比较同样无明显差异。本研究结果还显示，一步扩张法与逐级扩张法均可引起迟发大出血、发热、漏尿，但一步扩张法并发症发生率显著低于逐级扩张法，其原因主要与一步扩张法对肾实质产生的损伤小等密切相关。此外，本研究通过对比两组入院时与出院时的生活质量得出，两组出院时的生活质量均有明显改善，但观察组治疗后各项生活质量评分均显著高于对照组。表明，一步扩张法与逐级扩张法均能有效提高患者的生活质量，但观察组提高更明显，其原因主要与一步扩张法建立微通道能有效缩短手术时间、降低手术并发症发生率密切相关。

综上所述，一步扩张法与逐级扩张法建立微通道在经皮肾镜碎石术中结石清除效果相当，但一步扩张法能有效简化微通道建立程序，缩短通道建立时间，同时术后并发症发生率也明显下降，操作时安全性高，值得临床进一步推广应用。

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