陶 欢

(广州中医药大学，广东 广州 510006)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是以膝关节疼痛为主要症状、伴有功能限制和生活质量降低的临床综合征[1]。目前病因尚不明确，但与年龄、性别、职业、种族、肥胖、遗传和过度运动等因素有关。其患病率较高，不仅给患者带来生理上的疼痛、功能障碍，还导致社会心理层面的焦虑、无助、抑郁、社交障碍等，严重影响了患者的日常生活、社会功能及生活质量，同时给家庭和社会医疗带来了巨大的经济负担和压力[2]。及早治疗有利于缓解疼痛、阻止和延缓疾病进展及改善患者生活质量。西医治疗该病有非药物治疗、口服解热镇痛抗炎药、口服阿片类药物、关节腔注射长效糖皮质激素、关节腔内注射透明质酸、局部用药、关节镜手术等方式[3]，而中药、针灸等治疗手段近来也逐渐得到重视。2016年7月—2017年7月，笔者采用毫火针合蠲痹汤治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎21例，总结报道如下。

1 一般资料

选取广州中医药大学第一附属医院门诊收治的膝骨关节炎患者42例，按1∶1的比例随机分为两组。治疗组21例，男7例，女14例；年龄平均(63.0±11.1)岁；病程平均(43.2±7.0)个月。对照组21例，男9例，女12例；年龄平均(61.0±10.2)岁；病程平均(43.5±8.0)个月。两组一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 诊断标准

按照《骨关节炎诊断及治疗指南》[3]的标准。关节局部的疼痛和压痛，活动后加重，下楼梯更明显，休息后缓解，关节肿大、晨僵、关节摩擦音(感)、膝关节活动受限，严重者可出现膝内翻或膝外翻畸形，屈伸运动受限。

中医诊断标准按照《膝骨关节炎中医诊治专家共识》[4]中关于寒湿痹阻证的标准。主症为关节疼痛重着，遇冷加剧，得温则减；次症为腰身重痛，舌质淡，苔白腻，脉沉。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合以上诊断标准的患者；②年龄在40～85岁；③膝骨关节炎K-L分级为Ⅰ～Ⅲ的患者；④患者对该研究表示知情，并签署知情同意书。

3.2 排除病例标准

①年龄>85岁或<40岁者；②哺乳期、妊娠期妇女；③合并膝关节其他病变或损伤者，如韧带拉伤、半月板损伤、膝骨关节结核、类风湿性关节炎、痛风等；④除膝骨关节炎，有严重的基础疾病者，如冠心病、糖尿病、严重高血压、肝肾功能不全等；⑤局部有软组织感染或脓肿者；⑥治疗期间及治疗前7日内已接受其他药物或理疗缓解症状或治疗疾病者，如服用镇痛抗炎药；⑦血友病或有出血倾向的患者；⑧不愿加入本研究者并拒绝签署知情同意书者。

3.3 脱落病例标准

①不能耐受中药、毫火针治疗者；②主动撤回知情同意书中途退出者。

4 治疗方法

两组均给予蠲痹汤，药物组成：附子6 g，当归15 g，黄芪30 g，炙甘草6 g，肉桂10 g，羌活10 g，防风10 g。加减：腰膝酸软者，加肉苁蓉、菟丝子；关节肿胀甚者，加猪苓、萆薢；小便不利，肢体浮肿者，加茯苓、泽泻、车前子等。250 mL，2次/d，水煎服。对照组在蠲痹汤基础上给予非穴位针刺治疗，即膝关节的远端非穴位处予以针刺。操作方法：患者取坐位或仰卧位，充分暴露患侧下肢，予750 mL/L酒精棉球消毒扎针部位，选用苏州医疗用品厂有限公司生产的华佗牌直径为0.35 mm、长度为25 mm毫针，针刺点为以犊鼻为圆心、半径6寸的圆内的非穴位处，尽可能远离膝关节和避开阿是穴，针刺5个非穴位点，留针15 min，进针深度根据针刺部位的肌肉丰厚程度而定。治疗组在蠲痹汤基础上给予毫火针治疗，取穴：患侧内膝眼、犊鼻、阳陵泉、梁丘，以及阿是穴。操作方法：患者取坐位或仰卧位，充分暴露患侧下肢，予750 mL/L酒精棉球消毒穴位后，点燃950 mL/L酒精棉球，用其外焰处充分烧红毫火针，迅速对准穴位刺入，停留时间根据患者耐受程度而定，基本在5～30 s，深度根据针刺所在部位肌肉丰厚程度而定，在0.3～1寸之间，1 d 治疗1次。两组每周治疗6次为1个疗程，疗程间隔1 d，两组均治疗3个疗程后判定疗效。

5 观测指标及方法

治疗前后均需采用视觉模拟评分法[5](visual analogue scale，VAS)与美国膝关节协会评分(AKS)[6]进行评定。前者对两组患者疼痛进行评估，0表示无痛，10表示最大疼痛，由0至10的数字表示逐步递增的疼痛感；疼痛范围则使用软皮尺测量长宽或直径以计算面积。后者由4项膝关节评分和3项活动功能评分构成，总分0～100分，分值越高，说明膝关节功能状态越好。以治疗前后的疼痛最值为准进行记录。

6 疗效判定标准

按照参考文献[5]的标准。临床控制：治疗后VAS疼痛评分为0分。显效：治疗后VAS疼痛评分降低≥4分。有效：VAS疼痛评分降低≥2分，但<4分。无效：VAS疼痛评分降低<2分，或无变化，或评分增加。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

见表1。两组对比，经Ridit分析，u=2.33，P<0.05，差别有统计学意义。

表1 两组寒湿痹阻型膝骨关节炎患者疗效对比

8.2 两组治疗前后VAS、AKS评分对比

见表2。

式中第一项反映了混凝土的抗劈裂承载力，第二项反映了混凝土榫的抗剪承载力，第三项则反映了贯穿钢筋对混凝土的约束作用.对试验数据和公式结果进行对比，结果见表2.

表2 两组寒湿痹阻型膝骨关节炎患者治疗前后VAS、AKS评分对比 分，

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，#P<0.05，##P<0.01

9 讨 论

膝骨关节炎是由于滑膜关节的退变引起的以关节疼痛、僵硬和活动受限为特征的退行性关节疾病，可分为原发性KOA和继发性KOA。前者确切病因不清，可能与年龄、性别、职业、种族、肥胖、遗传和过度运动等因素有关；后者可继发于任何关节损伤或疾病，如半月板损伤、关节内或关节周围骨折、关节韧带损伤、股骨头坏死、先天畸形或关节感染等[7]。我国约3%的人患有骨关节炎，其中大部分为膝骨关节炎，女多于男，以61～70岁这个年龄段的患病率最高。目前确切病因与发病机制尚不明确，影响因素或危险因素有年龄、性别、体质量指数、劳动强度、生活方式、遗传等[8]。膝骨关节炎除了手术治疗，还有口服NSAIDS、生物力学干预、皮质类固醇激素注射、运动锻炼、力量训练与体质量控制等非手术治疗方法[9]。

膝骨关节炎属于中医“骨痹”“膝痛”“历节风”范畴。《素问·痹论》记载：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹。”《素问·至真要大论》提出“寒者热之”“热因热用”的治疗原则，虽不是为KOA专设，但临征时均遵循该原则。《素问·气穴论》有言：“积寒留舍，荣卫不居，卷肉缩筋，膝肘不得伸，内为骨痹，外为不仁。”专论骨痹的症状与病因病机。常见的证型有寒湿痹阻、肾阳虚、肾气虚、肾阴虚、瘀阻脉络、肝阴虚。聚类分析结果显示：肾阳虚、寒湿痹阻是在膝骨关节炎人群中出现频率最高的证型，占47.5%，而另两类证型中肾阳虚、寒湿可与其他辨证要素相结合，如风寒湿阻[10]。湿邪趋下，寒性凝滞，治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎应注意祛湿散寒，通络止痛。局部外治法有理筋、拔罐、小针刀等，其中不得不提及的即是毫火针。毫火针疗法是将毫针作为传统火针的替代针具，用火烧红针体后，迅速刺入人体一定的腧穴或部位，以治疗疾病的一种针灸治疗方法[11]。与常规针刺相比，毫火针刺激较大。本研究为随机、对照、单盲的临床研究，分别采用毫火针联合蠲痹汤与非穴位针刺联合蠲痹汤治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎，非穴位针刺的设置主要是为了排除针刺的安慰作用，使两组的数据更具有对比性。结果显示：治疗后两组有效率分别为95.24%和76.19%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。治疗后VAS评分降低，AKS评分升高，且治疗组的VAS评分低于对照组、AKS评分高于对照组(P<0.01，P<0.05)，研究过程两组患者均未见不良反应，提示两组均能缓解患者临床症状(以缓解疼痛为主)、改善膝关节功能，且安全性可观，而治疗组的效果更为突出。这可能与毫火针提高患者痛阈值，改善局部血液循环，促进无菌性炎症代谢产物排出，阻断病灶神经感受器等机制有关[12]。

综上所述，毫火针能明显缓解寒湿痹阻型膝骨关节炎患者患处疼痛程度，起到良好止痛效果，改善膝关节功能，建议进一步推广该治疗方法。其起效机制则有待进一步深入研究。

10 参考文献

[1]CONAGHAN PHILIP G,DICKSON JOHN,GRANT ROBERT L,et al. Care and management of osteoarthritis in adults: summary of NICE guidance[J].BMJ,2008,336(7642): 502-3.

[2]吕苏梅，张瑞丽.中老年膝骨关节炎的流行病学研究进展[J]. 中国老年学，2016，36(16)：4133-4135.

[3]中华医学会风湿病学分会.骨关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14(6)：416-419.

[4]中国中医药研究促进会骨科专业委员会, 中国中西医结合学会骨伤科专业委员会关节工作委员会.膝骨关节炎中医诊疗专家共识(2015年版)[J].中医正骨，2015，27(7)：4-5.

[5]郝双林，赵俊.临床疼痛的测定方法及其评价[J].国外医学：麻醉学与复苏分册，1993，14(4)：228-230.

[6]黄乐春，胡惠民，梁宇翔.膝关节功能评分量表评述[J].中国医药科学，2016，6(13)：50-53.

[7]SCHUH A,JEZUSSEK D,FABIJANI R,et al.Conservative therapy of knee osteoarthritis[J].Mmw-fortschritte Der Medizin,2007,149(25):31-32.

[8]申延清，刘风霞，曹红，等.膝骨关节炎患者的临床表现及相关影响因素[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15(9)：1643-1646.

[9]McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC,et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis[J].Osteoarthritis and Cartilage, 2014,22(3):363-388.

[10]杨学义.中医局部治疗膝骨关节炎的现状[J].内蒙古中医药，2013，32(25)：132-133.

[11]黄石玺.火针针具及临床操作改良[J].中国中医基础医学杂志，2007，13(3)：231-232.

[12]李姣姣，陈莉秋，朱勋兵.毫火针结合康复训练治疗腰椎间盘突出症的临床疗效观察[J].中华全科医学，2016，14(2)：303-306.