创新社区用药服务模式，建立安全用药服务机制

2018-01-29张磊张虹

中国医药导报 2017年36期

张磊+张虹

[摘要] 随着医疗卫生体制改革的深化和推进，社区用药在促进人类健康、构筑健康中国方面发挥着巨大的作用。如何有效降低社区用药行为风险，促进安全、合理用药，需进一步深入探索分析。本文通过参阅大量文献资料，结合工作实际，对目前城市社区居民用药现状进行回顾性分析，对创新优化社区用药服务模式、建立安全用药服务机制进行了有益的探索，有助于进一步降低社区居民用药行为风险，提升基层医疗用药水平。

[关键词] 社区居民用药；现状及问题分析；安全用药；对策研究

[中图分类号] R193 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）12（c）-0153-04

[Abstract] With the deepening and promotion of the medical and health system reform， community drug use plays an important role in promoting human health and building healthy China. How to effectively reduce the risk of community drug use behavior， promote safety and rational use of drugs， need further in-depth exploration and analysis. In this paper， by referring a large number of reference materials， combined with the actual work， the current status of drug use in urban community residents were retrospectively analyzed. It is beneficial to explore and optimize the community drug use service model and establish a safe medication service mechanism， which will further reduce the risk of community residents′drug use and enhance the level of medical treatment at the grassroots level.

[Key words] Community medication； Current situation and problem analysis； Safe medication； Countermeasure research

药物在保护人类健康、维护社会稳定等方面发挥着巨大的作用，合理、安全、经济、有效地使用药物是药学研究领域永恒的主题。随着医疗卫生体制改革的深入推进及人类疾病谱的改变，全民医疗卫生服务需求意识逐步增强，精细化服务、精准化用药已经成为当下药学服务领域亟待研究的课题。本文通过参阅文献并结合工作实际，针对社区居民用药现状进行回顾性分析研究，以期为进一步创新优化社区用药服务模式、建立安全使用服务机制提供有益的探索。

1 社区居民用药现状

随着我国医疗卫生体制的改革、社会医疗保险体制的建立、医疗流通体制改革的深入、处方药与非处方药分类管理制度的推行及自我保健意识的增强，社区居民用药更加多样化。

1.1 自我药疗趋势日渐凸显

随着现代医学模式的转变和自我保健意识的增强，越来越多的居民面对疾病及自身健康问题（主要为常见病和慢性病）时会选择自我药疗。该现象反映了疾病谱正由传染性疾病转变为慢性疾病，医疗干预从侧重治疗转向预防保健。作为自我医疗的一种重要形式，自我药疗受到诸如教育程度、个人用药经验、心理期望、就医便利可及性、患病时间长短、疾病严重程度、收入分配、医疗保险支付等多方面的影响。合理的自我药疗行为对于维护个人健康、有效控制过度医疗费用增长、优化有限的医疗卫生资源配置利用有着积极的意义[1]。但是自我药疗是一种自主用药行为，由于专业知识的缺乏、理解认知的不足以及用药依从性低，自我药疗在方便省时的同时也带来了诸多风险和安全隐患[2]。

1.2 合理用药及用药服务需求多样化

近年来用药知识的宣传得到普及，“安全、有效、经济、合理”的用药理念深入人心。随着医疗服务资源转移及重心的下沉，医联体、分级诊疗模式逐步建立，社区卫生服务将成为医疗工作的主战场。居民更加注重自身健康和身體素质，绿色、健康、环保、养生等理念日趋受到追捧，对社区卫生服务也提出了更高的期望和要求。有研究表明，超过80%的被调查者期望开展社区用药知识咨询活动[3]，其中对社区药师推荐非处方药服务的需求率高达95.4%。在相关调查确定的居民期望的多项药物服务种类中，社区用药知识讲座仍然是接受程度最广泛的形式，66.38%被调查人群希望开展此服务，并有54.61%的人群表示会参与进来，有31.49%的人群期望开展并建立“慢性病患者药历”服务[3]，此外接受网上药学咨询活动、药学服务短信与微信等新兴服务形式的呼声也越来越强烈。在用药方面居民更加注重关注用药的细节，对于服用的剂量、用药时间、疗程、禁忌和不良反应、联合用药注意事项、价位等基础用药信息积极主动进行咨询和了解。用药咨询途径日趋多样化，线上线下联动，微信、微博、QQ、远程会诊等信息交流平台得到充分发挥。社区药学服务在现代医疗卫生工作中占有重要地位，对纠正错误服药习惯和降低用药偏差具有积极作用。然而我国医疗资源分布不均衡，尤其是用药服务需求潜力巨大的社区日益凸显欠缺和不足。社区药学服务水平亟待提高、丰富和完善，合理用药知识的普及和宣传推广需要进一步深入，尤其对于特殊人群的用药依从性需要进一步强化。endprint

2 社区居民用药存在的问题分析

2.1 居民用药知识普遍匮乏，用药行为不规范，安全用药形势严峻

用药行为是指药品使用者对药品的认知、观念、行为习惯等方面表现出来的用药特征，主要取决于用药者掌握的用药知识、对药物的认知状况、应对方式或态度等。相关调查研究显示，居民获取用药知识的主要途径为亲友、医师、药房工作人员等；用药的顾虑主要为所用药物的疗效不好、不信任医师、担心所用药物有不良反应等；对用药的误区主要有联合用药无风险或风险较小、中药无不良反应、便宜的药物疗效不好、新药的疗效和安全性高于老药、长期使用药物不会成瘾、只要不滥用抗菌药就不会产生耐药性、打针输液比口服用药更安全等；用药依从性差、不合理用药行为主要包括：自行联用药物、随意使用处方药、喜欢购买广告药、不遵医嘱用药、漏服错服或忘服药物、滥用保健品、缺乏合理用药意识、随意增减剂量及疗程或自行更换药物、不关注药品有效期及不良反应、保存及服用方式不正确等；用药不规范的原因主要为：居民的用药知识较匮乏、自我药疗时存在经验用药、常以价格或品牌作为用药的判断标准、易受新药及广告药品等各种外部因素影响等[4-5]。此外，由于我国医药供应的特殊性及抗生素药物的可及性[6]，社区居民对抗生素的自主用药普遍，超级菌的出现提示抗生素的滥用已经成为全球性的公共卫生问题。居民用药行为形势严峻，存在一定的健康风险，主要表现为：不准确的自我诊断导致选择和使用的药品不当，药品不良反应频频出现；用药后可掩盖病情，错过或耽误疾病的最佳治疗时间，甚至延误疾病治疗；药品误用、滥用现象在一定程度造成资源的浪费和自身健康素质的降低，影响生活质量等。

2.2 社区药学服务基础薄弱，合理用药宣传教育途径及用药咨询服务平台不足

随着医改的深入，药品供应重心逐步由医院药房向社区卫生服务中心和社会药店转移，居民对于社区药学服务提出了更高的要求[3]，用药服务需求多样化，注重个体消费服务差异化、优质化，在寻求用药基础服务满意的同时更加追求精神层面心理期望值及效用的最大化。然而社区药学服务存在基础设施及人员配备欠缺、专业知识技术能力弱、服务形式过于单一、主动性服务意识差、创新能力缺乏等情况，社区居民的用药服务需求更加反映出社区用药服务存在的不足，加上用药服务对象专业知识匮乏，信息不对称等原因，在提供用药服务能力方面社区药学还需要全方位改进，进一步加强健康教育、合理用药宣传教育普及、用药咨询等软文化服务，加大用药咨询服务平台建设力度，进一步提高社区药学服务社会公信力和美誉度。

3 创新社区用药服务模式，建立安全用药使用机制的对策

3.1 积极开展安全合理用药健康教育，提高用药依从性

健康教育是一种非药物疗法[7]，积极开展安全合理用药健康教育和综合干预，可显著提高人们的健康知识水平，引导患者树立健康意识，提高自我管理的能力，主动掌握一定的疾病知识，树立良好的健康信念，积极参与健康预防、保健、治疗、康复等过程，从多途径多角度有效促进安全合理用药，从而有效提升用药的依从性。社区合理用药健康教育具有一定的区位优势，大众乐于接受，普及推广显效，开展活动针对性强且便于集中化、动态化、全过程监测管理。在开展合理用药健康教育活动方面，应结合患者年龄、文化背景、对知识的接受程度等采取大众易于接受的宣传教育形式及教育内容，可定期举办合理用药健康知识宣传讲座，免费提供用药咨询，也可采用口头宣教、观看PPT、发放宣传手册、现场示教等，以增强趣味性和互动性，让教育更贴近患者用药实际[7-8]。

3.2 加强社区慢性疾病管理，促进用药的动态化、持续性管理

慢性疾病是指呈现慢性、进行性发展的一系列疾病[4]，患者用药治疗存在复杂化、长期性等特点。随着人口老龄化的加速，以高血压[9-12]、心脏病、糖尿病[13]、慢性阻塞性肺疾病[14]等为代表的慢性疾病发病率呈现上升趋势，慢性病用药管理已经成为社区卫生服务急需解决的实际问题。慢性病治疗需要长期、连续、联合用药，需要考虑患者的依从性[9]、认知层次、用药便利性、经济负担、靶器官的保护、用药频次等，不断优化和简化治疗方案，注重个体化精准用药，选择缓释或控释长效制剂，建立患者用药健康档案，构建用药疗效的动态监测、追踪和评价机制，加强用药跟踪随访管理[15]和使用疗效的分析，主动搭建用药咨询桥梁，提供诸如手机短信、微信、健康热线、微博、网站等交流沟通媒介等。规范、合理、有效地使用药物，可以有效缓解和控制症状，延缓和减少并发症的发生[16]，减少不必要的经济负担，提高生活质量和品位。

3.3 重视特殊人群用药，提升用药精准化水平

特殊用药人群主要包括妊娠妇女、哺乳期妇女、新生儿、儿童、老年人、肝或肾功能不全患者、驾驶员等。由于受各种因素影响，导致药物在特殊人群体内吸收、分布、代谢、排泄过程呈现出明显的特殊性[17]。目前我国上市药品缺乏儿童专用剂型和儿童用药规格，大多数药品说明书内容多为“暂无儿童用药资料”“儿童用药的安全性和有效性尚未确定”“儿童用量酌减”或“遵医嘱”等模糊词句，导致儿童用药更易发生不良反应。对于老年人，增龄导致机体内环境改变，药物在体内的代谢及药效发生系列变化，药物的安全范围变小，药物反应的个体差异增大，加之老年人多患有多种慢性疾病，服用多种药物且服药时间长，用药更加复杂化。因此，针对特殊人群用药，应首先明确用药指证，严格掌握适应证，制訂合理适宜的给药方案；明确用药目的，密切监测用药过程；选择合理的给药途径、剂量和疗程，根据需要及时调整用药方案，必要时进行治疗药物监测，设计个性化给药方案；注意药物相互作用，权衡利弊用药，加强用药指导。

3.4 强化认知、信念，践行用药服务模式

由于受诸多因素影响，患者在预防、治疗、康复等系列过程中常出现以下情况：说了，但未必听见；听了，但未必理解；理解了，但未必能接受；接受了，但未付诸行动；行动了，但未必能长期坚持[18]。这说明树立正确的治疗认知或自我药疗信念和态度[2]并积极践行对于正确合理用药有着积极的意义。有研究表明，行为态度和知觉行为是影响自我药疗的重要因素[2]。以心理学为理论基础的健康信念模式也明确指出，健康信念是人们接受劝导、改变不良行为、采纳和促进健康行为的关键[18]。因此，首先应在用药行为引导方面加强对用药信息获取途径的管理，严格审核药品广告，规范药品说明书[1]，不夸大宣传，不使用过多专业术语，用语简洁明了、通俗易懂，确保居民准确理解并有效接受相关信息[1]。在患者用药过程中充分发挥个体主观能动性、强化认知、增强信念并积极践行，可有效提高用药的质量和疗效。例如，鼓励和引导患者对个体用药行为进行记录和总结以改变不良用药行为习惯[18]，加强交流以克服恐惧心理，了解用药副作用以正确规避和降低用药风险等[19]，不断强化认知、信念，践行用药服务模式。endprint

3.5 创新社区药学服务模式，提升临床药学基层综合服务水平

药师是社区医疗服务模式中药学服务的主体[20]，是居民用药健康的“守门人”[16]。随着医疗卫生体制改革的深入推进，社区药学面临着更多的机遇和挑战。在社区药学服务模式方面，一方面应积极吸取医院药学先进、成熟的经验及专业技术优势，提升队伍的素质和水平，搭建双向沟通桥梁，弥补自身短板；另一方面应积极探索并争取政策扶持力度，努力改善医疗服务的公益性和可及性[8]，着力提高医疗保险的统筹水平[1]。此外，应充分利用社区用药的优势不断探索和创新，强化社区药学服务的内涵与质量，拓宽和丰富药学服务的内容[3]。在提升基层临床药学综合服务水平方面，一方面应不但改善服务设施条件，健全各项规章制度[8]，再造業务流程、降低成本[8]，为做好优质用药服务提供坚强保障；另一方面积极引进先进技术及理念，如在慢性病用药管理及成本控制方面应用信息技术[8]以提高服务效率，建立慢性病患者药历以逐步提高用药的精准化水平等。通过药学评估、药学教育及药学随访为主线的社区药学干预，可及时纠正患者的不良用药习惯，减少用药偏差，科学制订出最佳用药方案，提升合理用药服务水平。

4 小结

安全合理用药是药学服务永恒的主题，社区用药在药学服务体系中占据着重要的地位。随着医疗卫生体制改革的深入、医疗服务模式的转变、人类疾病谱的多样化及老龄化进程的加速，大众自我药疗行为增加、自我保健意识增强，社区用药将面临更多机遇和挑战。在有效保障安全合理用药的前提下，应不断创新优化社区用药服务模式，建立安全用药服务机制，降低用药行为风险，强化合理用药意识，规范合理用药行为，进一步提升社区用药综合服务水平！

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