姚 萍，李 娜*，沈腾珠，钟 月

（江苏省常州市中国人民解放军102医院，江苏 常州 213000）

PDCA（PDCA）循环管理方法是指在一切护理管理活动中，提高护理环节管理质量和效益所进行计划、实施、检查和处理等工作的循环[3]。本科室自2012年3月开始将PDCA循环管理方法应用到导管相关血行感染控制中，经过临床实践取得了较好的效果，现将方法和结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本重症监护室为全封闭式病房，收治的患者95%置有中心静脉导管，其中20%通过股静脉置管，80%通过锁骨下静脉置管。

1.2 方法

PDCA循环法包括4个阶段、8个步骤。第一阶段为计划阶段（P）。第二阶段为实施阶段（D）。第三阶段为检查阶段（C）。第四阶段为处理阶段（A）。

1.2.1 计划阶段（P）：于2013年3月22日收集本科室过往一年（2013年3月22日至2014年3月22日）留置中心静脉导管并感染的患者资料，并对数据进行分析，找出CRBSI的原因，并制定相应的防范措施。

1.2.1.1 置管操作因素医生在置管操作过程中没有完全执行无菌操作，如没有铺大的无菌单，没有进行外科洗手，没有穿无菌手术衣、戴手术帽，穿刺部位的消毒范围不够大，置管的熟练程度低导致穿刺点反复穿刺以及穿刺部位的选择。

1.2.1.2 护理因素护士在进行敷料的更换以及穿刺点消毒等处理时，常常忘记手部的消毒；敷料的更换，透明膜的更换，进行辅料更换时手部的消毒。

通过对以上原因的分析，制定了一系列的强化无菌操作等措施，以求降低CRBSI的发生率。

1.2.2 执行阶段（D）

针对计划中提出的问题，提出相应措施，改进工作，也是PDCA循环中的重要环节。

1.2.2.1 加强医生的规范化培训首先，熟悉操作，加强操作训练，在盲穿2次不成功的情况下，利用B超引导穿刺；其次，培养并加强医生的无菌操作意识，术前进行外科洗手，带无菌手套，穿无菌手术衣，铺大的无菌单，穿刺部位用2%的洗必泰消毒，消毒范围至少在15cm以上；第三，规范操作流程，制定操作流程图并制定中心静脉穿刺置管术操作与监测记录单。

1.2.2.2 规范穿刺部位护理建立中心静脉穿刺护理规范流程。在穿刺结束的前两天，用无菌干燥的纱布覆盖穿刺点，并用3M透明膜妥善固定，若穿刺点无渗血，则不必用无菌纱布覆盖，待穿刺点消毒完毕干燥后，仅用3M透明膜固定。穿刺部位若没有明显红肿渗出，则每周用2%洗必泰消毒2次，继以透明膜覆盖。其次，护士在进行中心静脉穿刺点护理时，必须进行手部的消毒，利用2%的洗必泰消毒液消毒手部，规范使用7步洗手法进行手部消毒，然后再进行操作。

1.2.2.3 完善导管现相关血行感染管理制度对需要进行中心静脉置管的患者进行评估，了解适应症及禁忌症；并每天由医生评估患者留置中心静脉的必要性，对不必要的患者积极拔除中心静脉导管；另外，如果出现穿刺点红肿有渗出，要立即予以拔除。

1.2.3 检查阶段（C） 由科室感控组长、医疗组长、护士长、责任护士、床位医生三级监控，对需要置管患者，首先由床位医生进行术前评估，并填写操作与置管记录单，然后按照操作进行操作；对于置管结束的患者，护士每班进行床边交接，责任护士重点评估导管穿刺点情况，并详细记录；护士长对置管患者进行检查：责任护士对置管部位的消毒处理是否合适，自身的无菌操作是否严格，对暂时不输液的患者，封管是否及时合理。感控组长对置管患者的检查：医生操作流程是否规范，置管适应症是否合适，评估是否需要拔管。

1.2.4 处理阶段（A） 根据感控组长、护士长对医生及护士的检查，分析在整个置管过程及护理过程中存在的问题，提出解决和改进措施，重新制定下一个循环方案，解决未达到的目标，直至全部解决。例如：医生术前手部消毒不到位，下次重点就放在医生的无菌意识强化上，对发现问题的医生单独指出，并在总结会上再次强调，以便大家进一步规范。

1.3 观察指标

CRBSI的诊断标准参照

根据《临床诊疗指南：重症医学分册》关于导管相关血行感染诊断标准[4]统计实施PDCA管理方法前后1年内置管患者导管相关血行感染发生率（千导管留置日）以及减少患者的平均住院时间、住院费用。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0软件进行分析，感染率的比较用卡方检验，p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

传统管理组：2013年3月22日至2014年3月22日，一年内我科留置CVC的患者共计358人次，发生CRBSI人数为11人次；PDCA管理组：2014年3月22日至2015年3月22日，一年内留置CVC患者共计423人次，发生CRBSI人数为6人次。

3 讨论

随着医疗科学技术的不断发展，CVC穿刺置管已经广泛应用于临床，但ICU患者大多病情危重、免疫力低且侵入性操作较多，易发生院内感染；PDCA循环是确定目标方针、具体方法设计、计划结果检查以及管理结果处理4个部分螺旋上升的管理过程，每经过一次PDCA循环就在相关管理水平上更进一步。

实施PDCA循环管理后，显著降低了ICUCRBSI的发生人次，关键在于以下几点：（1）增强置管医生的预防感染意识，运用质量管理方法对医生操作时的每一个步骤细节所针对的感染问题进行干预措施，为置管安全建立屏障；（2）针对护士在导管护理方面强调无菌操作和手卫生；（3）提高管理水平，利用PDCA管理方法针对出现的问题进行控制细节工作，发挥预警作用，增加CRBSI预防控制保障。