尤军

（沈阳医学院附属中心医院 手外五科，辽宁 沈阳 110024）

气性坏疽是由梭状芽胞杆菌引起的一种以肌坏死或肌炎为特征的急性特异性感染。此类感染发展急剧，预后差[1]。患者除了医生的确切治疗外，护士一丝不苟的术前严密监护，第一时间发现病情变化及有效的术后护理措施对其生命安全也起着至关重要的作用。

1 一般资料

本组收集我院2013年1月-2016年2月收治的12例气性坏疽患者病例资料，男11例，年龄20～36岁，女1例，年龄10岁，平均27.8岁。均为车祸碾轧伤，下肢11例，上肢1例。受伤至发病时间最短为8 h，最长为3 d。伤口渗出物涂片检出革兰阳性粗大杆菌。患者为车祸后来院，因组织碾挫严重，没有再植可能或无法保留肢体，急诊在硬膜外或臂丛神经阻滞麻醉下行清创术、软组织修复术、截肢术。术后密切观察发现了气性坏疽征象，肿胀进行性加重，“捻发”音，气泡溢出，稀薄、恶臭的浆液样血性分泌物流出，二次手术紧急行高位截肢术。本组12例中有8例术毕转入ICU重症监护室，其中5例生命体征平稳后转回病房，3例因发病急骤，严重恶化，脏器功能衰竭而死亡；4例术毕直接回到病房。

2 护理方法

2.1 术前护理

气性坏疽发病凶险，如不能及时发现死亡率高。因此，护士及时发现病情变化，有对此病的高度警惕性，对及时抢救十分有利，可大大降低死亡率。本组患者多是在做过一次清创或截肢手术后短时间内发病。发现气性坏疽尽早二次行高位截肢术，对挽救生命起着决定性作用，因此护士严密观察病情，早期发现，对诊断气性坏疽意义重大。

2.2 病情观察

对组织碾挫严重、泥土污染严重及天气炎热时期的患者高度警惕是否发生气性坏疽，密切观察生命体征。出现表情淡漠、烦躁不安、体温增高、脉搏增快，发现伤口周围皮肤肿胀明显，呈进行性加重，有紫色瘀癍，患者自述疼痛加剧时，及时通知医生，为抢救患者生命争取时间，一经出现“捻发”音，有气泡由伤口溢出，伤口处有异味，并有稀薄、恶臭的浆液样血性分泌物流出，必须争分夺秒紧急手术，挽救生命。护士在最短时间内积极配合进行备血、输液等术前处置。

2.3 术后护理

⑴严格执行消毒隔离制度：安排单人隔离病房。安静、通风、空气清新、禁止探视。室温23℃～25℃，湿度50%～60%，紫外线空气消毒每日2次。夏天禁止使用中央空调。和患者及家属交代隔离的意义。物品固定室内专用，患者发病前用过的衣物、被褥等物品一律焚烧。生活垃圾和医用垃圾严格区分，做好标识，及时焚烧。特别是污染的敷料类垃圾严格分类处理。医护人员进行操作时严格执行保护性隔离。⑵密切观察全身状况：给予心电监护，严密监测体温、脉搏、血压、血氧饱和度、呼吸变化，体温每4小时监测一次，其他生命体征每小时监测一次，记录24 h尿量，给予低流量持续吸氧3～5 d，防止发生感染性休克、血容量不足、水电解质及酸碱平衡紊乱、肾功能衰竭。⑶严密观察伤口情况：安排专人护理，遵医嘱予3%过氧化氢溶液24 h持续冲洗，20～30滴/min，医生术中开放伤口，在肌肉组织内置入两条或更多冲洗管和引流管，杜绝组织内的厌氧环境，护士严密观察冲洗管和引流管的进出量，严禁发生管道脱落、堵塞、扭曲、受压、不畅。并观察残端伤口肌肉组织及周围皮肤色泽、弹性、气味、肿胀及疼痛情况，是否有“捻发”音及气泡溢出；观察渗出液和冲洗液的量、颜色、性状。发现异常及时报告医生。⑷准确及时遵医嘱用药。给予亚胺培南西司他丁钠（泰能）2 g，万古霉素（稳可信）1 000 mg，左奥硝唑0.5 g，泮托拉唑80 mg，兰索拉唑30 mg，以上药物均为1次/12 h静滴。氨溴索60 mg及吸入用异丙托溴铵溶液2 mL，3次/d雾化吸入。5%碳酸氢钠250 mL，1次/d静滴。有留置尿管患者以生理盐水500 mL加庆大霉素8万单位，1次/d，膀胱冲洗。有发热情况给予对症处理。合理应用药物降温和物理降温。⑸心理护理：患者由一个健康人因突然的创伤转变为病人角色，缺失了一个肢体，而且有生命危险，加上较大一笔治疗费用，都会产生不同程度的焦虑、紧张、恐惧、抑郁和悲观心理，甚至个别患者有轻生的念头。这些不良情绪使交感神经兴奋，致儿茶酚胺增多引起末梢血管收缩痉挛，不利于创伤组织和吻合血管的修复[2]。护士要加强心理疏导，和患者及家属谈心沟通，介绍成功病例，让患者理智地面对现实，消除负面情绪，树立信心，积极配合医疗护理工作，尽快康复。⑹疼痛护理：对性质明显、原因清楚的术后疼痛，无需难以忍受时再给药，应预防及定时给药[3]。嘱患者口服波舒达片，3～4次/d，每次2片。对疼痛特别敏感的患者予帕瑞昔布钠40 mg，2次/d，肌注，特别是伤口换药前30 min可预防性给予止痛药，避免因极度疼痛造成虚脱。⑺因绝对卧床使患者的背部肌肉不能松弛，长时间处于紧张状态导致腰背酸痛、制动肢体麻木。术后患者不习惯卧床排便，增加了床上排便的心理压力，产生恐惧心理不敢多进食，从而导致便秘发生[4]。嘱家属对其腰背部进行按摩以缓解疲劳，饮食方面指导进食高营养、高蛋白、易消化、富含纤维素的食物及蔬菜水果，利于伤口愈合和体力恢复。

3 结果

本组气性坏疽共12例，其中3例因外伤部位在大腿上段，污染极其严重，发病急骤，来院救治时间较晚而死亡，9例救治成功。护士对高危患者高度警惕，有前趋征象时及时发现，第一时间报告医生，截肢手术及时，术后医疗护理工作有效，保障了生命安全。因严密的消毒隔离措施，未发生院内交叉感染。

4 讨论

气性坏疽发病急骤，恶性发展速度极快，应争分夺秒进行救治。一位农村患者，第一次急诊手术是在小腿处截肢的，因发现有气性坏疽征象，和他妻子做术前交代，为了保住性命，准备二次从大腿上段截肢，妻子应对突发事件无法接受高位截肢，迟迟不肯签字，但我们早已经和手术室取得联系，在医护人员再三讲解下，家属签字同时将患者送往手术室，但因病情发展迅猛，未能抢救成功。护士最首要的职责就是密切观察病情变化，发现有气性坏疽的迹象，及时报告医生，及时处理，才能为把患者从死亡线上抢救回来赢得宝贵时间。术后对生命体征的严密监测，对伤口及引流管的认真观察和护理，正确有效的用药，规范的各项护理操作和措施，严格的消毒隔离措施，饮食、体位的健康宣教缺一不可。特别是心理护理，焦虑可存在于整个治疗过程，主要是担心手术能否成功、是否会有生命危险、治疗费用的筹措、截肢后对未来生活质量的影响、家人是否会嫌弃。发现患者出现情绪波动，及时疏导，和家属沟通协调，使患者能安心休养，积极配合医疗护理工作，才能保障整个治疗过程的顺利和质量。