梅永红+高锦团+郭燕妮

【摘要】 目的：分析重症药疹的致敏药物及临床特点。方法：回顾性分析2010年1月-2016年12月151例重症药疹患者的临床资料。结果：151例患者中重症多形红斑型药疹最多见（54.30%），潜伏期最长的为剥脱性皮炎型药疹，各型重症药疹住院时间和使用糖皮质激素剂量比较差异无统计学意义（P>0.05），致敏药物中抗菌药最多（24.50%），其次是抗痛风药（20.53%）。结论：重症药疹最常见的致敏药物为抗菌药、抗痛风药，重症多形红斑型药疹最常见；早期足量使用糖皮质激素并联合静脉用人免疫球蛋白治疗可以取得较好的临床效果。

【关键词】 重症药疹； 临床分析； 免疫球蛋白

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.35.076 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）35-0149-03

【Abstract】 Objective：To determine the sensitizing drugs to characterize and clinical features of severe drug eruption.Method：The clinical data of 151 patients with severe drug eruption from January 2010 to December 2016 were retrospectively analyzed.Result：Steven-Johnson syndrome was the most common severe drug eruption（54.30%），exfoliative dermatitis had the longest latent period.There were no significant differences among the different severe drug eruptions of hospitalization time and corticosteroid dosage（P>0.05）.Antimicrobial（24.50%） and anti-gout （20.53%） were the must common causative drugs.Conclusion：The most sensitizing drugs are antimicrobial，anti-gout.Stevens-Johnson syndrome is the most type of severe drug eruption.The curative effect may be better after early and sufficiently using corticosteroid combined with intravenous immune globulin.

【Key words】 Severe drug eruption； Clinical analysis； Immune globulin

First-authors address：The Affiliated Second Hospital of Fujian Medical University，Quanzhou 362000，China

藥疹是指药物通过各种途径进入人体后，引起皮肤黏膜的炎症性反应。重症药疹是药疹的严重类型，包括剥脱性皮炎型药疹（exfoliative dermatitis，ED）、重症多形红斑型药疹（Stevens-Johnson syndrome，SJS）、大疱性表皮坏死松解型药疹（toxic epidermal necrolysis，TEN）、药物超敏反应综合征（drug induced hypersensitivity syndrome.DIHS）四种类型。重症药疹起病快，进展迅速，常伴有内脏损害，死亡率较高，应及时治疗。现对笔者所在科及免疫科2010年1月-2016年12月住院部收治的151例重症药疹回顾性分析，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般情况

151例重症药疹患者，皮损表现及分型均符合文献[1]重症药疹的诊断标准。男92例，女59例，年龄1～85岁，平均（49.78±20.38）岁，其中20岁以下11例（7.28%），20～60岁85例（56.29%），60岁以上55例（36.42%），见表1。151例重症药疹中，ED 16例（10.60%），SJS 82例（54.30%），TEN 22例（14.57%），DIHS 31例（20.53%），见表2。

1.2 方法

1.2.1 临床资料分析 根据患者的年龄、性别、致敏药物、潜伏期、住院时间、临床症状、实验室检查结果及糖皮质激素使用剂量、治疗转归等资料来整理分析。

1.2.2 治疗方法 所有患者入院后均立即停用可疑致敏药物，使用糖皮质激素治疗，选用甲基泼尼龙静脉给药，起始剂量为甲泼尼龙0.8～2 mg/（kg·d），其中有14例患者（8例SJS，4例TEN和2例DIHS）因病情重，常规剂量糖皮质激素不能控制皮损进展，且因经济困难不能承受人免疫球蛋白的，予大剂量糖皮质激素冲击治疗，最高剂量为甲泼尼龙240～500 mg/d，连用2～3 d，使用天数由皮损控制情况决定，然后逐渐减量至常规剂量维持，直到皮损完全控制后再逐渐减量。其中联合应用人免疫球蛋白治疗的有46例，剂量为400 mg/（kg·d），连续使用3～5 d。余根据患者病情，辅以保胃、护肝、纠正电解质紊乱、抗感染及对症治疗，并处理各种并发症、护理皮肤黏膜、促进创面修复。

1.3 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件对相关资料进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，三组间比较采用单因素方差分析，两两均数间比较用LSD法，P<0.05为差异有统计学意义。endprint

2 结果

2.1 重症药疹疹型及其致敏药物

抗菌药致敏37例（24.50%），多见于头孢类及青霉素等；抗癫痫药致敏29例（19.21%），包括常见药物如卡马西平、丙戊酸钠、苯巴比妥等；抗痛风药致敏31例（20.53%），主要是别嘌呤醇，数例为痛风灵；解热镇痛药致敏23例（15.23%），包括对乙酰氨基酚（2.44%）、双氯芬酸钠、柳氮磺吡啶等药物；另外中药致敏15例（9.93%）；保胃药致敏7例（4.64%）；其他类如生物制剂、催眠药、不明药物等致敏9例（5.96%），见表3。

2.2 各型重症药疹潜伏期、住院时间及使用糖皮质激素剂量

排除大剂量激素使用者及死亡的病例，剩下133例中，潜伏期最长的为ED，与SJS、TEN、DHIS比较均有统计学意义（F=9.205，P<0.05）；各型重症药疹住院时间比较差异无统计学意义（F=0.332，P>0.05），糖皮质激素最大使用剂量比较差异无统计学意义（F=0.202，P>0.05），见表4。

2.3 临床表现及实验室指标

发热、黏膜受累、浅表淋巴结肿大、血细胞异常、肝肾功能损害、低蛋白血症和电解质紊乱等为较常见的伴随症状。入院时伴随发热共103例，其中35例患者体温高于39 ℃；伴有黏膜损害112例，口腔、外阴、眼结膜三者受累36例；血细胞异常共100例，以白细胞、嗜酸粒细胞升高较为常见；伴有肝功能损害88例；伴有肾功能损害58例；低蛋白血症79例；电解质异常105例，表现为低钠、低氯、低钾血症；伴有浅表淋巴结肿大48例。

2.4 治疗及转归

151例患者，其中145例患者好转痊愈出院，6例死亡，治愈率为96.3%，死亡患者中，2例为使用大剂量激素患者，其中1例为TEN，1例为DIHS；3例为使用常规剂量激素患者，1例为ED，1例为SJS，1例为TEN；1例为联合使用免疫球蛋白患者，为TEN。除去大剂量激素冲击治疗及死亡的患者，剩下133例患者按治疗方法分为单纯激素组88例；联合免疫球蛋白组45例，两组的最大激素使用量、激素减量时间和住院时间对比，结果显示单纯激素组的最大激素使用量大于联合免疫球蛋白组（P<0.05），单纯激素组激素减量时间、住院时间均大于联合免疫球蛋白组（P<0.05），见表5。

3 讨论

本组资料显示，重症药疹的发病年龄以中青年患者居多，20～60岁年龄段共85例（57.29%），重症药疹类型以SJS最多，共82例（54.30%），与廖理超等[2]报道相符。

本组资料显示，抗菌药、抗痛风药、抗癫痫药和解热镇痛药为引起重症药疹最常见致敏药物，与国内外文献[3-5]报道基本一致。抗菌药物类以青霉素、头孢菌素类居多，抗痛风药物大部分为别嘌呤醇，抗癫痫药中以卡马西平居首位。从致病药物分布情况分析，抗菌类药物依然是引起药疹最常见药物，所占比例高24.50%。卡马西平不仅是抗癫痫的首选药物，还可用于其他多种疾病，如止痛、精神类疾病等，使用范围较广；别嘌呤醇作为降尿酸的一线药物，价格低廉，加上国内高尿酸和痛风患者较多，使用率较高；故这两种药物引起药疹的患者较多，临床医生应高度重视。随着药疹遗传学的深入研究，证实卡马西平和别嘌呤醇所致重症药疹有基因易感性，HLA-A*31∶01、HLA-B*15∶02及HLA-B*58∶01与其有强相关性[6-8]，柳氮磺胺吡啶引起的DIHS患者HLA-B*13∶01呈阳性[9]，醋甲唑胺引起的TEN患者与HLA-B*59∶01相关[10]，故可通过患者基因筛查，来排查致敏药物和指导安全用药。另外，本组资料还显示，引起的重症药疹的药物中，中药占有一定比例（9.93%），因此临床医生在使用中药时，也需慎重。

对于重症药疹患者，早期足量使用糖皮质激素是首选治疗方法，但长期应用大剂量激素易引起多种不良反应及严重并发症，增加病死率；而且对于DIHS，激素治療可能使HHV-6再激活，故对糖皮质激素治疗，国外部分学者尚存在争议[11]。激素联合人免疫球蛋白（intravenous immune globulin，IVIG）冲击治疗重症药疹能更快控制病情、缩短住院时间和降低并发症的发生率，改善预后，国内外文献[12-13]均有相关报道；且对于病情反复的重症药疹患者，可以重复应用IVIG冲击治疗，以再次控制病情，降低长期使用糖皮质激素不良反应的发生率。免疫球蛋白通过阻断Fas/FasL途径，抑制角质形成细胞凋亡、中和抗体、减少细胞因子和炎症介质的产生释放，提高机体免疫和防御感染的能力[14]。本研究结果显示人免疫球蛋白组较单纯应用激素组激素最大使用量小，起效快，可使激素快速减量，缩短住院时间。此外，血浆置换和肿瘤坏死因子-α抗体在重症药疹的应用也有相关研究[15-16]。重症药疹患者除典型皮损表现外，常伴随发热、黏膜受累、肝肾功能损害、低蛋白血症和电解质紊乱、继发感染等症状，因此，积极治疗并发症及皮肤黏膜的护理也十分重要。

综上所述，临床医生在诊治过程中，应注重询问患者病史尤其是药物过敏史。避免滥用药物，及早发现药物不良反应，采取正确的治疗措施，可进行基因型测定的，易感人群则避免使用该药物。对于重症药疹，治疗上应及时足量使用糖皮质激素，同时合理选用静脉注射用人免疫球蛋白，积极治疗并发症，加强皮肤黏膜护理，提高治愈率。

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（收稿日期：2017-08-14）endprint