糖尿病并发尿源性脓毒血症患者的急救处理及临床治疗

2018-01-26蔡经爽黄志扬张文彬

中外医学研究 2017年35期

蔡经爽+黄志扬+张文彬

【摘要】目的：探讨糖尿病并发尿源性脓毒血症患者的急救处理与临床治疗方法。方法：选取笔者所在医院收治患者中发生尿源性脓毒血症且合并糖尿病的30例患者作为研究对象，对本组患者的临床资料进行回顾性分析，总结其急救处理与治疗方法。结果：本组患者治疗2 d后的心率较治疗前明显降低，PaO2、MAP水平较治疗前明显提高，差异有统计学意义（P<0.05），治疗2 d后的WBC、CRP、PCT、Scr、TNF-α、BLA水平均较治疗前显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）。经过及时的抢救与治疗，28例患者的病情得到有效控制，治愈或病情好转后出院，住院时间10～24 d，平均（12.8±2.4）d。2例在治疗2 d后无效死亡，死亡率6.67%。结论：临床应积极预防，及时诊断、抢救尿源性脓毒血症患者，及时对患者进行液体复苏、血液净化、血液灌流，以控制病情发展。

【关键词】尿源性脓毒血症；急救；治疗；糖尿病

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.35.017 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）35-0035-02

尿源性脓毒血症是一种特殊的脓毒血症类型，其主要由泌尿生殖道感染所引起，泌尿系统有创介入操作、泌尿系梗阻疾病是引发尿源性脓毒血症的主要原因[1]。近年来，在各类泌尿系疾病的临床治疗中，微创术式得到了广泛应用，其具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优点，但是泌尿系微创术式需要进行压力冲洗，所以有一定的风险发生尿源性脓毒血症。尿源性脓毒血症具有病情凶险、病情进展快、死亡率高的特点，合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病的尿源性脓血症患者，病情则更加凶险，所以临床应及早识别、诊断尿源性脓毒血症，并及时采取有效的急救治疗措施，以改善患者预后[2]。现将伴有糖尿病的尿源性脓毒血症患者的急救与治疗体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月-2017年6月笔者所在医院收治患者中发生尿源性脓毒血症且合并糖尿病的30例患者作为研究对象。入组患者均符合脓毒血症诊断标准，有糖尿病史（经降糖治疗后，术前空腹血糖<8 mmol/L）。欧洲脓毒血症诊断标准：（1）有菌血症或疑似脓毒血症发生；（2）体温>38 ℃或≤36 ℃，呼吸频率>20次/min，WBC<4×109/L或>12×109/L，PaCO2不低于32 mm Hg，心率>90次/min；（3）MAP（平均動脉压）不超过70 mm Hg或动脉收缩压不超过90 mm Hg且至少维持1 h，每小时尿量低于0.5 ml/kg，PaO2不超过75 mm Hg或氧合指数不超过250，血小板低于80×109/L，血pH值低于7.3或剩余碱不低于5 mmol/L，昏迷、嗜睡。满足（1）及（2）中的任意2条判定为轻度脓毒血症，满足（1）及（2）中任意2条、（3）中任意1条则判定为严重脓毒血症[3]。本组患者中，男11例（36.67%），女19例（63.33%），年龄33～79岁，平均（55.6±10.4）岁，均为上尿路腔内碎石术后并发尿源性脓毒血症。其中输尿管镜下碎石16例，经皮肾镜碎石14例。术前尿培养结果呈阳性21例（70.00%），检出克雷伯杆菌1例、葡萄球菌1例、粪球菌1例、大肠埃希菌18例。

1.2 方法

在手术过程中，一旦发现患者有嗜睡、烦躁、呼吸急促、昏迷、血压迅速下降（SBP≤90 mm Hg），心率增加到90次/min以上时，要警惕发生了脓毒血症，此时要立即中断手术对患者实施抢救。对于术后发生尿源性脓毒血症者，要尽早采取有效的治疗措施。急救、治疗措施如下：（1）对患者进行辅助检查、液体复苏，辅助检查内容包括血尿常规、凝血功能、肝肾功能、尿培养、分泌物培养，高热者还需做血培养，对患者的CRP（C反应蛋白）、PCT（降钙素原）、血乳酸、血气分析指标及生命体征进行动态监测。（2）开放静脉通路进行液体复苏，早期晶体输注量为30 ml/kg，发生低灌注者，要将晶体、胶体按照2∶1的比例混合后静脉滴注。对于血pH值低于7.15者要适当补碱。对于凝血功能障碍或活动性出血者，要静脉输注红细胞悬液、新鲜血浆。（3）应用去甲肾上腺素升压，使平均动脉压水平升高到65 mm Hg以上。应用抗感染药物，早期应用碳青霉烯类广谱抗生素，3 d后联用抗真菌药物，并根据细菌培养结果选用敏感抗生素。对于发生急性呼吸窘迫综合征者，要及时进行机械通气，并给予营养支持、止痛及镇静治疗。同时根据患者的血糖水平，合理应用降糖药物。（4）必要情况下，对患者进行持续的血液净化及血液灌流治疗。先进行2 h血液灌流，然后将灌流器撤除，使用CRRT系统进行持续血液净化治疗，每次治疗时间为24 h，超滤率3 L/d，并应用低分子肝素进行抗凝，动态监测生命体征及BLA（血乳酸）、TNF-α（肿瘤坏死因子-α）、Scr（血肌酐）、PCT、CRP、WBC等感染指标。

1.3 统计学处理

研究数据运用SPSS 20.0软件进行处理，计数资料以（%）表示，比较进行字2检验，计量资料以（x±s）表示，比较进行配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 转归情况

本组患者经过及时的抢救与治疗，28例患者的病情得到有效控制，治愈或病情好转后出院，住院时间10～24 d，平均（12.8±2.4）d。2例在治疗2 d后无效死亡，死亡率6.67%。出院患者后经随访显示未遗留明显后遗症。

2.2 生命体征变化

患者治疗2 d后的心率较治疗前明显降低，PaO2、MAP水平较治疗前明显提高，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 感染指标变化

患者治疗2 d后的WBC、CRP、PCT、Scr、、TNF-α、BLA水平均较治疗前显著降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。endprint

3 讨论

尿源性脓毒血症在发病早期无特异性表现，具有起病隐匿的特点，但是一旦发病就会十分凶险，患者的病死率可达到9%～30%[4]。本病主要由大肠埃希菌感染所引起，细菌感染会引起严重的炎症反应，抑制免疫应答，导致免疫失调，从而引发DIC、多器官功能障碍综合征、微循环障碍，对患者的生命安全造成严重威胁。

尿源性脓毒血症多发生于泌尿系手术中或手术后，在术中或术后一旦发现患者有血压急速下降、嗜睡、烦躁、心率加快、呼吸浅快等症状时，要高度警惕尿源性脓毒血症的发生。而伴有发热、严重疼痛、基础疾病以及肾积脓、感染性结石者，发生尿源性脓毒血症的概率明显更高[5-6]。本组患者均伴有糖尿病，这可能也是导致本组患者发生尿源性脓毒血症的一个重要因素。国内有文献[7]报道，术前尿培养结果呈阳性者、女性患者、鹿角形结石患者、手术时间>1.5 h者，尿源性脓毒血症的发生率明显更高，进一步分析显示术前尿培养结果呈阳性、女性均为经皮肾镜碎石术后并发尿源性脓毒血症的独立危险因素。本组患者中，有21例（70.00%）的术前尿培养结果呈阳性，女性19例，占63.33%，这提示女性和术前尿路感染患者更容易發生尿源性脓毒血症。在尿源性脓毒血症的临床救治中，应当及时地进行BLA检测，对于BLA水平超过4 mmol/L者要及时地进行液体复苏，对于血压骤降者要进行快速扩容治疗，并根据实际情况应用激素及血管活性物质[8-9]。另外，临床还必须对患者的肝肾功能、生命体征、炎症指标等进行动态监测，以便于早期发现多器官功能衰竭综合征的发生。除了液体复苏治疗外，尿源性脓毒血症患者还需要进行有效的抗生素治疗，在发病初期可应用广谱抗生素，由于尿源性脓毒血症多由大肠埃希菌感染所致，所以临床应选择对大肠埃希菌敏感的碳青霉烯类或β-内酰胺类抗生素[10]。血液灌流、连续性血液净化能够有效清除血液中大部分的炎性介质、BLA等物质，从而减轻肾脏负担及炎症反应[11]。本次研究结果显示患者治疗2 d后的WBC、CRP、PCT、Scr、TNF-α、BLA水平均较治疗前显著降低，心率较治疗前明显降低，PaO2、MAP水平较治疗前明显提高，差异有统计学意义（P<0.05）。说明抗感染治疗及血液灌流+连续性血液净化有效清除了体内的多种炎性介质，减轻了机体炎症反应，控制了病情进展，从而让患者的各项生命体征指标得到了有效改善[12]。

综上所述，临床应积极预防，及时诊断、抢救尿源性脓毒血症患者，及时对患者进行液体复苏、血液净化+血液灌流治疗，可有效清除血液中的炎性介质，控制病情发展，改善患者预后。

参考文献

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