心脏房间隔缺损经导管介入诊治的临床分析

2018-01-26王钢城林开敏

中外医学研究 2017年35期

王钢城+林开敏

【摘要】目的：分析先天性心脏病房间隔缺损导管介入诊治的临床体会。方法：选取2008年1月-2016年12月在笔者所在医院接受治疗的房间隔缺损患者209例，均利用封堵器介入手术治疗，观察并记录其临床资料，分析治疗效果以及术后并发症情况。结果：房间隔缺损患者手术209例中介入治疗成功201例（96.17%），手术操作时间22～125 min，平均（42.02±12.33）min。本研究随访时间6个月～2年，平均随访时间（18.35±3.65）个月，术后发生并发症27例（12.92%），心脏及血管相关并发症分别发生23例（85.19%）、2例（7.40%），其他并发症发生2例（7.40%）；其中，特别严重并发症3例（11.11%），包括Ⅲ度房室传导阻滞2例（66.67%）、封堵器脱落1例（33.33%）。结论：心脏房间隔缺损经由导管介入治疗，具有治疗效果好、安全性高、并发症发生风险较低等优势，值得进一步在临床应用及推广。

【关键词】心脏病；介入；封堵器；导管

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.35.011 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）35-0023-02

先天性心脏病在我国临床发病率在7‰～8‰，年新增先天性心脏病患儿约15万[1]，严重影响我国出生人口素质，还可加重家庭及社会负担。先天性心脏病是指新生儿娩出后即存在的由诸多不同原因造成的心脏结构、功能异常等，大体上可分成三类，房间隔缺损、室间隔缺损以及动脉导管未闭，其中房间隔缺损患者数量占成人先天性心脏病患者总数的3%。房间隔缺损多在儿童期无任何临床表现，对活动也无任何影响，多在青春期后出现临床症状[1]。据国外一项研究证实，34%的房间隔缺损患者在出现临床表现就诊后发现多已经合并肺动脉高压，甚至部分20～30岁房间隔缺损患者存在肺动脉高压及充血性心力衰竭高风险，此类患者多在35岁病情急转直下[2-3]。有国外学者建议40岁之前应经由手术治疗房间隔缺损，以此达到大幅度降低死亡风险的目的[4]。但随着介入手术技术的不断深入发展，经导管建立轨道+将封堵器送至预定位置的手术方式应用于率越来越高，临床效果良好。本次研究选择2008年1月-2016年12月在笔者所在医院接受治疗的房间隔缺损患者209例，观察并记录其临床资料，分析治疗效果以及术后并发症情况，获得一定研究成果，现将研究报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究选取2008年1月-2016年12月在笔者所在医院接受治疗的房间隔缺损患者209例，在入院后均经由体格检查，超声心动图等检查明确诊断；其中，男137例，女72例，年龄2.5～17岁，平均（6.28±2.17）岁；体质量10.20～58.56 kg，

平均（19.45±4.82）kg；房间隔缺损部位2.5～30 mm，平均（15.65±2.90）mm；肺动脉压封堵前测量值12.50～42 mm Hg，平均（20.65±6.65）mm Hg；按照肺动脉高压程度，轻度8例，中度1例，其余患者肺动脉压正常；右心房/室均呈不同程度的扩大，体表心电图检测结果正常者21例，ST-T段异常者2例，心电轴右偏5例，右心室肥厚者8例，右束支不完全传导阻滞12例，右束支完全传导阻滞4例，Ⅰ度房室传导阻滞者1例。

1.2 纳入标准

本次研究对象纳入标准：（1）心脏彩色超声心动图等检查明确房间隔缺损诊断；（2）年龄在2岁以上；（3）体重超过10 kg；（4）心肌缺损超过3 mm；（5）意识清楚，无精神系统疾病，人格行为正常；（6）本次研究对象、家属、法定监护人或法定代理人均对本次研究内容知情，自愿参与，并同医院签订知情同意书[5]。

1.3 排除标准

本次研究对象排除标准如下：（1）房间隔完全缺如；（2）既往房室传导阻滞史；（3）合并有其他不能介入治療的先天性心脏病；（4）糖尿病等能够对预后造成影响的基础性疾病；（5）感染性疾病，如心内膜炎、肺炎等；（6）传染病；（7）除膜部瘤以外的其他良恶性肿瘤；（8）血栓、凝血障碍、白血病等血液系统疾病；（9）除心脏以外的脑肝肾等重要脏器严重疾病；（10）其他不适合参与本次研究者[6]。

1.4 方法

1.4.1 麻醉术器具及超声心动图检查器具本次研究中麻醉术器具及物品分别为：（1）华医圣杰封堵器，由北京耀权科技有限公司提供；（2）血气分析仪，型号ABL800，丹麦雷度米特；（2）麻醉机，德国Drager Fabius plu；（3）监护仪，型号MP40，飞利浦公司；（4）Tom-Tec RV-Function CAP彩色多普勒超声三维图像工作站；（5）彩色多普勒超声诊断仪，型号GE Vivid 7 DIMENSION，探头为3V全容积及M3S探头。

1.4.2 术前超声心动图检查所有患者均在术前接受超声心动图检查，左室长轴右室内径（RV），左室收缩期及舒张期内径（LVS&LVD）左室每搏量+左室射血分数，肺动脉长轴主肺动脉内径（即MPDA），四腔心切面右房横径（即RA-1）+右房长径（即RA-2）+左室L/D，短轴切面+腱索水平两条夹角90°且穿过左室腔中心的空间内径值，D1垂直分布并将室间隔评分，D2与D1垂直，D2/D1偏心指数（即LVEI）左室几何结构改变。

1.4.3 手术方法术前6 h禁食禁水，给予右心室导管检查，开通静脉通路补液，12岁以下儿童静脉注入氯胺酮（福建古田药业有限公司，国药准字：H35020148），进行麻醉；12岁以上患者经利多卡因（浓度1%）进行局部麻醉（徐州莱恩药业有限公司，国药准字：H32023258），常规术野消毒、铺无菌洞巾后穿刺，在超声心动图及X线监视下，将6F端孔动脉鞘管经穿刺点送入体内，直至抵达肺主动脉，测量肺动脉收缩压（PASP），将封堵器送至将间隔缺损部位后，确认位置及形态良好，无残余分流，静脉回流无任何受阻情况，二尖瓣、三尖瓣活动无任何影响，确认无误后释放封堵器，完成封堵过程，向外撤回导引鞘管以及输送装置，压迫穿刺点止血。需要注意的是，将封堵器送入体内前需排空空气，降低空气栓塞发生率；同时在手术室内准备后急救相关药物及器械。endprint

1.4.4 術后处理所有患者在术后24 h～7 d每天检查体表心电图，如有必要，可见将体表心电图检查时间延长。术后7 d内，患者需复查超声心动图及胸部X线正侧位片；术后1周、1个月、3月复查心电图及心彩超同时查血常规、尿常规，6个月、12个月、2年复查心电图及心脏彩超。

1.5 观察指标

观察患者治疗成功比例、手术时间等手术指标及术后并发症发生情况。严重并发症包括：（1）重度房室传导阻滞；（2）严重残余分流；（3）溶血；（4）股动脉血栓；（5）心脏瓣膜严重损伤，或严重关闭不全；（6）封堵器脱落。

2 结果

2.1 房间隔缺损介入手术指标

房间隔缺损患者209例中经导管介入治疗成功201例，约占96.17%；手术操作时间22～125 min，平均（42.02±12.33）min。

2.2 术后随访及并发症发生情况

本研究随访时间6个月～2年，平均（18.35±3.65）个月。术后发生并发症27例，占12.92%；心脏相关并发症分别发生23例（85.19%），血管相关并发症发生2例（7.40%），其他并发症发生2例（7.40%）；其中，特别严重并发症3例（11.11%），包括：（1）Ⅲ度房室传导阻滞患者2例（66.67%），均在术后3～7 d内发现，经异丙肾上腺素和地塞米松等药物治疗，均经二次手术植入临时心脏起搏器，术后21 d内各项指标均恢复至正常范围内；（2）封堵器脱落患者1例（33.33%），经急诊外科手术进行治疗，治疗方案为取出缺损封堵器+修复缺损。

3 讨论

房间隔缺损是一种临床发病率较高的先天性心脏病，由于左右心房压力不同，致使血液多由左向右分流，血液分流量与房间隔缺损面积、肺循环阻力情况、心房压力差等因素有直接关联，此时右心室呈高动力+高容量负荷状态，明显扩大。房间隔缺损首选治疗方式为手术，手术术式可分成2种，其一是缺损直视修补术，其二是房间隔缺损封堵术，其中缺损直视修补术需要体外循环，而房间隔缺损封堵术则经右心导管，或支气管镜经胸将封堵器送至缺损处进行封堵，这两种手术均从物理方面修复房间隔缺损、改善心功能，从而提升生活质量。其中经心导管微创封堵术，从1974年国外学者初次提出房间隔缺损封堵术，到1997年双伞封堵器应用于临床，大量实践均已经证实经封堵术治疗房间隔缺损具有良好的治疗效果，而且操作便捷、安全性较高，术后并发症较少；而且该手术多在X线或超声心动图监视下完成，尤其是目前实时三维超声心动图技术的发展能够更好完成监视活动，确保手术的安全性、有效性[7-9]。

目前，大量的研究证实，经导管介入+封堵器手术治疗房间隔缺损具有良好的临床效果，受到越来越多的医务人员、患者及家属的欢迎[10]。但需要注意的是，由于介入治疗房间隔缺损专业性、个体性更强，因此不仅需要良好的手术环境及先进医疗设备，手术医务人员同样需要接受专业理论及技术方面方面的培训，这就造成手术推广受到不同阶层医疗机构条件的限制。因此需加强产前检查，降低房间隔缺损等先天性心脏病发生率，优化我国出生人口素质[11]。针对房间隔缺损介入手术后并发症情况，国内外学者及研究人员做了大量的研究，并取得一定的研究成果[12]。本次研究中随访时间6个月～2年，平均（18.35±3.65）个月，术后发生并发症27例（12.92%），其中严重并发症3例（11.11%）。而影响术后症发生的主要因素包括手术适应证的选择、手术持续时间、体内酸碱平衡、封堵器型号的选择、患者年龄以及体质量、是否合并其他心脏畸形、麻醉方式等。因此，若患者体弱、年龄过小、体质量过小、手术时间预估较长，以及合并其他心脏畸形者需谨慎选择是否开展介入手术治疗房间隔缺损。本次研究存在一定的局限性，如未按照年龄段分析，样本量不足，未长期随访等，可进一步研究。

综上所述，心脏房间隔缺损经由导管介入治疗，具有治疗效果好、安全性高、并发症发生风险较低等优势，但应注意手术适应证及封堵器的选择，加强随访，定期复诊，而且医务人员也积极提高自身专业素养，加强对房间隔缺损介入手术并发症的早期识别，避免病情进一步发展。

参考文献

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