周少武

锁骨骨折是临床中比较常见的一种创伤性疾病，切开复位内固定术是常见的治疗方法，但锁骨周围的神经支配非常复杂，受颈丛和臂丛神经的双重支配，因此采用神经阻滞达到完善的麻醉效果并非易事[1]。锁骨骨折手术的麻醉常采用单纯颈丛神经阻滞、单纯臂丛神经肌间沟阻滞、颈丛神经联合臂丛神经阻滞、改良颈神经丛阻滞[2-4]、或单纯臂丛神经肌间沟阻滞加压迫法[5-6]。本研究探讨臂丛神经肌间沟阻滞，采用不同的压迫法对锁骨骨折手术麻醉效果对比观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料

60例锁骨骨折手术患者，男42例，女18例，年龄18～60岁，体重46～70 kg ，ASAⅠ～Ⅱ级。随机分成对照组和实验组，每组各30例。对照组30例，行肌间沟臂丛神经阻滞时边注射边压迫穿刺点下方直到注射完毕后5分钟。实验组30例，肌间沟臂丛神经阻滞完毕后，即刻在肌间沟形成椭圆形隆起的下方按压5分钟。两组局麻药均为0.8%利多卡因+0.795%甲磺酸罗哌卡因25 ml。本研究经医院伦理委员会批准，并由患者自愿鉴署知情同意书。

1.2 麻醉方法

苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg术前半小时肌注。入手术室后，常规监测ECG、NIBP、SPO2并建立静脉通路。患者去枕平卧，头偏向对侧，手臂紧贴身体。对照组肌间沟进针，找到异感后左手固定针头，回抽无血及脑脊液后开始右手推药，注药的同时，用左手的食指压迫穿刺点下方的肌间沟，直到注射完毕后5分钟。实验组肌间沟寻到异感后，左手固定针头避免移位，右手推药，注药完毕后，在肌间沟臂丛鞘内会形成一椭圆形隆起，立刻在隆起的下方按压5分钟。两组注药后15分钟后开始手术，如患者疼痛时，静脉加注药芬太尼0.1 mg和咪唑安定2 mg。静脉加上述药后，仍疼痛不能完成手术者改全麻。

1.3 麻醉效果判断

优：手术全程无痛苦，无须加用辅助药；良：手术时有疼痛感，加用上述辅助药后疼痛消失，能完成手术；差：加用辅助药仍然疼痛，不能完成手术，不得以改全麻。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示,采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 一般资料

两组患者的年龄、性别、体重及ASA分级，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组阻滞效果比较

实验组优良率为93%，对照组优良率为57%。优良率两组有明显差别（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

锁骨位于肩部，而肩部神经支配为C3至C6神经根，来自颈神经丛C3，4发出分支支配肩顶皮肤，其余皮肤和深层组织受C5，6支配，故肩部手术应阻滞C3至C6，包括颈神经丛和臂神经丛。解剖上臂丛神经丛及颈丛神经丛，从颈椎至腋窝远端一直被椎前筋膜及其延续的筋膜所围绕，臂丛神经和颈丛神经丛实际上处于连续相通的筋膜间隙中，此筋膜间隙即是臂丛鞘和腋鞘，由于颈丛和臂丛通过臂丛鞘和腋鞘相互连续，故从该鞘注入药液，只要量足够，便可一直扩散至颈神经丛。为促使药液向上扩散，而阻滞颈神经丛，可采取头位或压迫穿刺针下方的肌间沟[7]，使局麻药在此筋膜间隙内从臂丛鞘扩散到腋鞘，同时阻滞臂丛神经和颈丛神经。锁骨外侧的区域主要受臂丛神经支配，而锁骨内侧区域主要受颈丛神经支配，在锁骨外侧与内侧的中间部位则受臂丛神经和颈丛神经相互交叉支配[8]，采用压迫法使臂丛和颈丛神经同时阻滞，而锁骨骨折时的麻醉区域应包括颈神经丛及臂神经丛支配的区域[9]，正好满足锁骨骨折手术的要求。

锁骨骨折手术的麻醉，有采用全麻，有采用颈丛加臂丛神经阻滞麻醉，有采用肌间沟臂丛神经阻滞，加边注药边压迫穿刺点下方的方法。但单人行肌间沟臂丛神经阻滞时，找到异感后，一定要固定好针头，如针尖移位，移出臂丛鞘内，注药后药液不在臂丛鞘内，常出现穿刺时有异感，而注药后臂丛神经阻滞效果不理想的情况。可见发现异感后先固定好针头，再注药的重要性。肌间沟臂丛神经阻滞单人操作时发现异感后，又要固定好针头，又要用手指压迫穿刺点下方，又要注药，这样很可能使穿刺针移位，而移出臂丛鞘内，容易使臂丛神经阻滞失败。

本研究采用发现异感后先注药，注药后药液在臂丛鞘内形成一椭圆形隆起，此时药液在隆起的臂丛鞘内有一定的张力，能沿臂丛神经鞘周围及上下扩散，当压迫椭圆形隆起的下方5分钟时，使麻醉药液更容易向臂丛鞘上方扩散，而使颈丛神经和臂丛神经同时阻滞，而满足锁骨骨折时的手术范围，包括支配皮肤的锁骨上神经和支配锁骨的臂丛神经[10]，这种方法单人操作，可避免边推药边固定针头边压迫穿刺点下方带来的繁琐。

因此，锁骨骨折手术采用肌间沟臂丛神经阻滞时，先注射后压迫的方法使臂丛颈丛同时阻滞的成功率更高，能更好的满足锁骨骨折手术的要求。

表1 患者一般资料（±s，n=30）

表1 患者一般资料（±s，n=30）

注：与对照组相比﹟P ＞ 0.05

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表2 麻醉效果[n（%）]

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