李晓飞 郭莲怡 王桂君

诊断学在临床医学教学过程中占据重要的位置，是连接基础与临床的桥梁学科，临床诊断思维的依据来源，临床诊疗活动中初步诊断的信息基础[1]。传统的教学过程中，教师将抽象的临床知识灌输给学生，在枯燥的学习过程中，学生对于知识的记忆缺乏兴趣，无积极主动性，随时间延长，知识掌握越少。目前，国内各大院校均在积极探索新的教学方法。问题导向教学方法（problem-based learning，PBL）以激发学生独立思考为教学目的，目前在我国各大医学院校已具体开展[2]。在床旁教学中实施案例教学法（case-based learning，CBL）不仅能够让学生们临床学习中体会知识，还能激发学生们的学习乐趣，提高学习的积极主动性[3]。本文通过观察CBL为先导联合PBL在诊断学症状学教学中的教学成绩，评价新的教学模式在医学教育过程中的价值。

1 对象和方法

1.1 研究对象

以锦州医科大学2014级临床医学专业8个班为研究对象，每个班29～31人，学生总数为242人，随机选择4个班为实验组，学生数为120人；其余4个班，学生数为122人，为对照组。实验组学生均进入锦州医科大学附属第一医院内科病房进行实践学习，两组学生的一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 教学模式

传统教学模式多为单纯课堂理论授课，理论课结束后进行统一临床见习模式。以CBL为先导联合PBL在诊断学、症状学教学模式取消见习，在理论课授课前安排学生于相应内科病房进行学习，由带教老师告知需要掌握的内容，结合疾病诊断学习症状学知识。随后安排理论课授课。

床旁教学的主要内容为诊断学、症状学内容，辅以了解患者的疾病诊疗方案。根据教学大纲，确定各专科常见疾病及重点示教病例。学生对患者进行问诊，提出初步诊断及基本治疗的原则。教学过程思维开放，要求每位学生根据相关知识和自身体会，培养探讨和解决问题的能力。

1.3 考核

采用理论考核及实践考核相结合的方式，理论考核内容为诊断学症状学知识，题型分为选择题、名词解释题、简答题和论述题，满分100分，占70%权重。实践考核包括学生的上课纪律、对患者的问诊、讨论问题时的回答、床旁教学时的临床思维能力，占30%权重。各期成绩进行登记保存。

1.4 教学质量监控与管理

诊断学教研室在整个教学过程中全程加强管理：（1）临床实践开始前对带教老师进行宣讲，争取内科各专科的支持；带教老师需掌握教学目的和要求、内容、时间安排、注意事项、考评等；（2）在教学过程中，每月召开教学会议，及时了解相关的教学情况，解决教学过程中遇到的问题；对学生进行抽查，掌握学生学习进程，解答疑惑，使教学顺利开展；（3）采用不记名表格问卷的形式，学期结束后对实习带教老师给予自己的帮助进行评价；（4）倾听同行意见，对教学过程的问题提出建设性意见和建议，积极及时改进。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用n，%表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实验组与对照组学生成绩比较

实验组学生理论成绩和技能成绩优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。

表1 两组考试成绩比较（±s，分）

表1 两组考试成绩比较（±s，分）

注：两组考试成绩比较，P＜0.05

实验组 88.37±4.51 66.62±3.28 22.26±2.35对照组 78.68±4.37 57.71±3.29 21.34±2.18

2.2 实验组和对照组各成绩段人数比较

各成绩段学生人数相比，实验组表现较为优秀的学生比对照组多，差异有统计学意义（P＜0.05），见图1。

图1 实验组和对照组各成绩段学生人数（人）

2.3 实验组问卷调查结果比较

通过问卷调查的结果反馈，大部分学生的学习兴趣、文献检索能力、自主学习能力、医患沟通能力、临床思维能力均有明显提高。见表2。

3 讨论

诊断学是临床医学生从基础到临床的桥梁学科，主要课程内容有症状学、体格检查及实验诊断学。传统教学模式是在理论课完成后进行临床科内见习，整个学习和见习的过程中教师处于中心地位，学生处于被动接受知识的位置，缺乏学习的主动性和创新性，缺乏学习的热情和活力[4]。诊断学的内容牵涉到临床疾病和临床表现，是多种疾病临床表现的归纳和总结，必须结合实践及临床案例才能让学生有深刻的体会和学习。

国内目前的培养模式多数为理论后常规实习，缺乏针对性和与临床结合的教学资源[5]。面对这些突出的问题，尝试在教学中引入以CBL为先导联合PBL在诊断学症状学中的教学模式。让学生在学习归纳症状学之前，了解常见疾病的特定表现，带着疑问学习，同时通过互联网查阅相关资料，根据临床具体病例发掘可能出现的症状，交叉纵横学习相关症状，理解一种疾病多种症状的表现及一个症状为多种疾病的共同体现。同时了解相关疾病的诊疗原则。丰富多彩的临床案例教学，增加了学生学习的兴趣，变教师单一的知识灌输为积极主动的探索学习。当进行理论学习时，学生更能明白相关的发病机制，再现临床场景，更好的掌握相关知识点。在学习的过程中，对所见问题的积极探索，积极思考，调动学生发现问题，结合理论，寻找答案，解决问题的能力；提高了学生与患者的沟通能力，临床操作的动手能力以及集体讨论的团队协作能力。填补以往教学过程中缺乏感性认识的局限，更好的掌握相关的教学内容。

问卷调查以及各种形式的考核，能够反映出学生对相关知识的掌握程度[6]。实验组学生的总体成绩与平均成绩和对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；各成绩段学生人数相比，实验组表现较为优秀的学生比对照组多，差异有统计学意义（P＜0.05）；通过问卷调查的结果反馈，大部分学生的学习兴趣、文献检索能力、自主学习能力、医患沟通能力、临床思维能力均有明显提高。

以CBL为先导联合PBL在诊断学症状学教学模式是一种的全新的教学体验，理论学习前的临床接触，让学生增加兴趣的同时，也提出了很多的医学问题，这就需要学生们能够充分利用自己的课余时间，积极探索，认真求学，自觉主动的理论联系实际，提高课堂理论教学的效率[7]。对于教师，也是一种挑战，在繁琐的临床工作之余，要能理解学生们的知识欠缺，耐心细致的引导学生认识病例，分析各种化验检验，给予相应的治疗方案，监督学生，认真思考，以期教学相长，提高自身水平[8]。

总之，以CBL为先导联合PBL在诊断学症状学中的教学模式有利于学生从以往疾病到症状的思维模式转向症状和疾病双向联系的临床思维，进一步帮助学生更好的理解疾病，解决临床实际问题的能力。

表2 学生对教学模式的评价（n=120）

[1]马晓光，郝明.临床诊断学多元化混合教学模式的构建及应用[J].现代医药卫生，2016，32（14）：2255-2257.

[2]郭茂娟，姜希娟，杜欢，等.PBL教学模式在医学教育中的应用与探讨[J].中国高等医学教育，2014，27（10）：92-93.

[3]Wilson RD，Klein JD，Hagler D.Computer-based or human patient simulation-based case analysis: which works better for teaching diagnostic reasoning skills?[J].Nurs Educ Perspect，2014，35（1）：14-18.

[4]樊华英，成兴波，鲁燕，等.PBL结合SP教学模式在医学教育中的应用在[J].中国高等医学教育，2014，27（1）：98-99.

[5]况燕.我国高等医学教育中PBL教学模式的应用与探讨研究[J].魅力中国，2014（13）：167.

[6]谭颖，陈玉娟.EBM结合PBL教学法在诊断学教学中的应用探索 [J].中国高等医学教育，2015，28（3）：79-80.

[7]谭小玉.诊断学见习课教学体会[J].中国继续医学教育，2016，8（16）：17-18.

[8]张学军，尹长江，杨坤宝，等.翻转课堂与PBL相结合在诊断学教学中的应用研究[J].中国高等医学教育，2015，28（9）：11-12.