韩浩伦 吴玮 王鸿南 李保卫 王刚丁瑞英 周丽斌 孙喆喆 王磊

先天性小耳畸形是头面部仅次于唇腭裂的先天畸形，其发病率为1/7 000～1/8 000[1]，绝大部分患者同时伴有耳廓畸形和外耳道闭锁，因此，患者往往有改善耳廓外形和提高听力的双重要求。同期耳廓成形和外耳道重建、听骨链重建是治疗小耳畸形最主要的方法，条件较好的患者可获得耳廓外形的改善和不同程度的听力提高，但术后常发生外耳道瘢痕狭窄甚至再次闭锁，其远期听力有逐渐下降的趋势，有文献报道，其发生率约为30%～60%[2,3]；因此，小耳畸形并外耳道闭锁患者术后预防外耳道狭窄非常重要。本研究采用中空的个体化树酯外耳道支撑物预防术后外耳道狭窄，取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 2006年1月～2015年12月在解放军第306医院耳鼻喉科住院诊治的先天性小耳畸形并外耳道闭锁患者65例68耳，其中男45例47耳，女20例21耳，年龄9～21岁，平均12.5±4.5岁，右耳50例，左耳12例，双耳3例。术前0.5、1、2 kHz气导平均听阈为70.45±5.5 dB HL，颞骨螺旋CT冠状和水平扫描检查，耳廓畸形评级[4]为：Ⅰ级3耳，Ⅱ级20耳，Ⅲ级43耳，Ⅳ级2耳；65耳伴不同程度中耳畸形，主要表现为锤砧骨融合55耳，鼓室发育不全24耳，镫骨缺失23耳。

1.2手术方法 65例患者均在全身麻醉下行同期耳廓成形和外耳道重建术，术中酌情进行听骨链重建术。手术由两组医师同步进行，一组医师行耳部手术，采取直入式径路[5]，由外向内磨去乳突区骨质，一般深度为1.5～2 cm，边磨边凿，注意避免损伤面神经；术中仔细探查听骨，一旦发现听小骨结构，注意保护之，取颞肌筋膜作为鼓膜用，放置于听骨表面；扩大外耳道，使直径大于1.5 cm，尽可能磨平外耳道口。另一组医师取患者的肋软骨雕刻耳廓支架，一般切取右侧肋软骨，选取6～8 cm的浮肋和肋软骨融合部，按照耳廓结构恰当雕刻，耳廓支架做好后埋置于再造外耳道口后部移植床里，周围密闭缝合；从左大腿内侧取3 cm×4 cm大小Thiersch皮瓣，将皮瓣植入重建的外耳道内，铺平，其耳内部分覆盖筋膜边缘，外耳道口须露出部分皮瓣，并覆盖外耳道口和重建耳廓之间的部位，外耳道内填塞浸有红霉素甘油混合液的小纱条(图1)。

术后负压吸引5～7天，使耳廓皮肤和支架紧密贴在一起并吸出积血；抗炎治疗10天，10～12天耳部换药，之后每周换药2次，持续2～3周。出院前外耳道内放置透明质酸和修剪适当的膨胀海绵防止早期的外耳道狭窄，直到局部外耳道组织完全愈合。

术后1月左右，外耳道创面修复完好后，根据患者外耳道形状制作个体化的中空树酯支撑物，方法：先用硅胶行外耳道取模，再按照所取的外耳道模用印膜技术制作中空的树脂支撑物(图2)；支撑物为树酯成分，透明，中空部分可以使声波传入耳内，支撑物留有可方便戴卸的蒂状突起部分；要求患者每天佩戴8～12小时，晚间摘下，佩戴效果见图3；佩戴时间6个月～1年，自觉佩戴不适时，应复诊，根据外耳道形态重新制作支撑物继续佩戴。

图1 一例小耳畸形患者术前(a)和术毕(b)术耳图像

图2 外耳道中空树脂支撑物a为正面观,b为侧面观

图3 外耳道支撑物佩戴前(a)及佩戴后(b)效果图

2 结果

随访1～2年，本组68耳术后耳廓外形良好，64耳外耳道口宽敞，未发生外耳道狭窄、感染等，4耳再次发生外耳道狭窄，该4例均为外地患者，均因未能按照要求复诊或支撑物脱出后未再继续佩戴所致。有条件行听骨链重建的患者42例，术后0.5、1、2 kHz气导平均听阈为55.55±5.2 dB HL；患者佩戴外耳道中空树脂支撑物的过程中均未感到听力下降。

3 讨论

先天性小耳畸形大多伴有外耳道闭锁，外耳道重建术不但可以提高部分条件较好的先天性小耳畸形患者的听力，而且再造的外耳道可以和再造的耳廓相得益彰，整体效果更加美观。外耳道重建术后再狭窄是一个比较棘手的问题，也是影响预后的一个重要因素，龙卫东[6]报道外耳道瘢痕狭窄或闭锁可以导致外耳道胆脂瘤形成。为预防外耳道成形术后的狭窄问题，以往有采用塑料管[7]、硅胶管、助听器耳模、外耳道扩张器[8]等方法行外耳道支撑扩张，但因各种原因，术后再次狭窄的几率仍然较高，在扩张期间需要频繁清理术腔，且易感染。

印模是物体的阴模，印模技术是用印模材料和印模托盘来预备有关组织的阴模，常用于口腔科制备牙齿模型，将模型材料灌注于预备的印模内即得到与口腔内面形态完全一致的模型。本研究通过印模技术制作个体化的中空树酯外耳道模型(即外耳道支撑物)，该支撑物可以与重建后的外耳道壁严密贴合，对外耳道壁形成良好的支撑，可有效预防术后外耳道再狭窄或再闭锁的发生；个体化树酯支撑物的内部中空，可允许空气传导，在支撑外耳道的过程中，不影响声波传导；该支撑物材料主要为树酯，有一定的弹性，因而可以避免支撑物对外耳道局部压力过大而导致不适；另外，个体化外耳道支撑物为透明材质，体积小，佩戴时不影响美观，而且可以随意取戴，使患者主观上更加愿意佩戴，依从性较高。从文中结果看，本组68耳外耳道成形术后患者术前0.5、1、2 kHz气导平均听阈为70.45 dB HL，术后为55.55 dB HL，听力较术前有明显提高；由于佩戴了个体化的中空树脂外耳道支撑物，随访1～2年，除4耳因支撑物脱出，未按时复诊再发生外耳道狭窄外，余64耳均未再发生外耳道狭窄或外耳道闭锁，说明该支撑物可有效避免外耳道成形术后的再次狭窄或闭锁。

4耳外耳道再次狭窄的原因主要是由于外耳道重建术后组织肿胀减轻等因素，使最初佩戴合适的支撑物出现松动、脱落，此时往往需要重新制作支撑物，但患者并未按要求复诊重新制作耳道支撑物，或支撑物脱落丢失后未重新制作后继续佩戴，从而导致了外耳道再狭窄。

总之，个体化中空树酯外耳道支撑物用于小耳畸形患者同期耳廓成形加外耳道成形术后的外耳道支撑，可有效预防患者术后耳道再狭窄或闭锁，且不影响其听力；值得注意的是，患者每天持续佩戴支撑物的时间不宜过长，每天以12小时为佳，支撑物取出后要注意清洁，如果外耳道有脱落的组织需要去医院及时清理，若随使用时间延长支撑物不合适者，应及时复诊，根据耳道大小重新制作新的支撑物。

1 韩浩伦，吴玮，王鸿南，等.大腿内侧Thiersch皮瓣在小儿畸形耳廓成形并外耳道重建术中应用[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2013,19:534.

2 Shih L,Crabtree JA. Long-term surgical resuts for congenital aural atresia[J]. Laryngoscope,1993,103:1097.

3 韩东一，杨伟艳，王大君，等，先天性外耳道闭锁[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1999,34:89.

4 黄选兆，汪吉宝，孔维佳,主编.耳的先天性畸形[M].实用耳鼻咽喉头颈外科学.第二版.北京：人民卫生出版社，2007.829～838.

5 汪吉宝，于青松，孔维佳，等.直入式径路外耳道鼓室成形术治疗先天性外耳道闭锁[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1999,34：81.

6 龙卫东. 外耳道道瘢痕狭窄或闭锁致外耳道胆脂瘤形成6例分析[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2002,8：236.

7 潘兆虎，叶礼岳，陈敏芬，等. 刃厚皮片移植外耳道成形术治疗外耳道外伤后瘢痕狭窄[J]. 浙江医学，2007,29：383.

8 邹艺辉，杨仕明，韩东一，等. 防止再造外耳道再狭窄与闭锁的新策略和方法[J].中华耳科学杂志，2014,12:546.