程晓华 黄丽辉 亓贝尔 恩晖 杨荣珍 尚煜 刘大千 宋素敏

儿童成长发育的各个阶段都有可能发生听力损失，儿童听力损失的发病率远高于新生儿，如果包括单耳、轻度听力损失和暂时性听力损失等，儿童听力损失发病率可达到14.9%[1]。新生儿听力筛查已经得到广泛开展，但它不能发现迟发性、渐进性和获得性听力损失，而儿童听力筛查在弥补新生儿听力筛查的局限性、发现儿童迟发性听力损失等方面发挥着重要作用，对各年龄段儿童进行听力筛查非常有必要[2]。美国听力学会儿童听力筛查指南[1]及国内儿童耳及听力保健技术规范[3]的发布，使儿童听力筛查受到广泛关注。目前儿童听力筛查尚无统一的技术规范，筛查方法也多种多样，本研究采用瞬态诱发耳声发射(TEOAE)进行儿童听力筛查，探讨TEOAE用于儿童听力筛查的可行性和有效性。

1 资料与方法

1.1研究对象 所有筛查对象来自北京市3所幼儿园(昌平区1所、朝阳区2所)，共筛查学龄前儿童616例，其中男299例，女317例，年龄3～6岁，平均4.62±1.35岁。

1.2听力筛查方法及通过标准 采用丹麦尔听美公司AccuScreen听力筛查仪，使用瞬态诱发耳声发射(TEOAE)模块，参数设置：刺激声为非线性短声(click)，给声速率60次/秒，刺激声强度70～84 dB SPL(根据耳道容积自校准)，信号叠加50～260次。筛查场所选择在幼儿园安静的教室，环境噪声≤50 dB A。由6名经过培训的听力筛查人员实施测试，筛查时嘱受试儿安静，轻轻向后下牵拉耳廓，选择合适的耳塞密闭外耳道，探头方向正对鼓膜；根据仪器提示得出通过或者未通过，双耳通过视为筛查通过，任何一耳未通过视为筛查未通过。

1.3听力诊断流程 听力筛查未通过者，发放转诊通知单，要求到北京同仁医院儿童听力诊治门诊进行进一步听力诊断和评估。进入诊断流程的儿童通过询问病史、耳鼻咽喉常规检查并清洁外耳道后，进行声导抗和畸变产物耳声发射(DPOAE)检查，并根据年龄和配合程度的不同，选择纯音测听、行为测听或听觉诱发电位(ABR和ASSR)检查，以确诊有无听力损失，对于有听力损失者，确定听力损失的性质和程度，并采取相应的治疗和干预措施。

1.4听力损失分级标准 采用WHO 1997年推荐标准[4]，听力损失程度的分级以较好耳0.5、1、2、4 kHz四个频率的听阈均值来判断：≤25 dB HL为听力正常、26～40 dB HL为轻度听力损失、41～60 dB HL为中度听力损失、61～80 dB HL为重度听力损失、≥81 dB HL为极重度听力损失。

1.5统计学方法 采用SPSS 15.0统计软件，数据用χ2检验进行分析，以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1听力筛查结果 616例接受听力筛查儿童中，未通过66例，占10.71%(66/616)，其中双耳未通过28例，单耳未通过38例；通过550例，占89.29%(550/616)。不同年龄段儿童听力筛查未通过率差异无统计学意义(χ2=2.378，P=0.498，P>0.05)(表1)。

表1 不同年龄段儿童听力筛查结果比较(例)

不同性别儿童听力筛查未通过率的比较差异无统计学意义(χ2=3.295，P=0.069>0.05)(表2)。

表2 不同性别儿童听力筛查结果比较(例)

不同耳别儿童听力筛查未通过率比较差异无统计学意义(χ2=1.658，P=0.198，P>0.05)(表3)。

表3 不同耳别儿童听力筛查结果比较(耳)

2.2听力诊断结果 66例未通过听力筛查的儿童中，16例(24.24%，16/66)接受了听力学诊断检查，其中检查结果正常3例，分泌性中耳炎8例，耵聍栓塞5例，未发现感音神经性听力损失患儿(表4)。8例分泌性中耳炎患儿中，单侧3例，双侧5例；5例分泌性中耳炎伴听力损失患儿均为轻度传导性听力损失，其中单耳听力损失1例，双耳听力损失4例；1例双侧分泌性中耳炎伴听力损失患儿经治疗后痊愈，其他患儿尚在随访中。3例分泌性中耳炎患儿纯音测听阈值在正常范围(小于20 dB HL)，但存在骨气导差；5例耵聍栓塞患儿取出耵聍后各项听力学检查均正常。

表4 16例转诊儿童听力诊断结果

3 讨论

听力损失是常见的出生缺陷，新生儿先天性听力损失的发病率为0.1%～0.3%，由于部分未通过新生儿听力筛查的婴幼儿没有及时转诊得到诊断，以及迟发性、渐进性和获得性听力损失等原因，使得儿童期听力损失的发病率要远高于新生儿期[1]。3～6岁是儿童言语发育的重要时期，该阶段发生听力损失会对其言语发育、学习能力以及社会交往、身心发展带来严重影响。儿童重度、极重度听力损失易于发现，能及时给予干预、康复措施，但轻、中度听力损失特别是单侧听力损失不易被家长发现，无法做到早诊断、早治疗，因此，对学龄前儿童开展听力筛查非常有必要。

目前儿童听力筛查尚无统一的筛查方法和流程，不同年龄的儿童采用的筛查方法各不相同。美国儿童听力筛查指南[1]在分析了近20种不同听力筛查标准的基础上，建议将纯音测听作为儿童听力筛查的主要手段，并建议将听力筛查频率定在1 000、2 000和4 000 Hz 3个频率，以20 dB HL作为筛查基线，任何单一频率听阈超过20 dB HL即视为没有通过听力筛查；另外，建议联合使用声导抗和耳声发射进行听力筛查[1]。纯音测听需要受试儿的配合，适用于能够配合的大龄儿童，同时纯音测听对测试人员、设备和环境要求较高，且耗时较长，不适合幼儿园大规模的听力筛查；声导抗是检查中耳功能的主要方法，不需要儿童的配合、检查结果客观准确、耗时短暂、操作简便，但不能反映受试儿的听力水平，不适于单独作为儿童听力筛查的方法；耳声发射可以反映耳蜗外毛细胞的功能，具有快速、简便、无创、可靠等优点，目前广泛应用于新生儿听力筛查。李晓璐等[5]使用TEOAE对317例(634耳)5～12岁儿童进行听力筛查，并用耳镜、纯音测听和鼓室导抗图作为“金标准”进行验证，结果显示，通过TEOAE听力筛查的600耳中，有589耳通过“金标准”测试，特异度为98%；而未通过TEOAE听力筛查的34耳中，24耳被“金标准”测试证实为存在听力损失，另10耳虽然纯音测听和鼓室导抗图结果正常，但耳镜检查有不同程度耵聍栓塞，考虑是未通过TEOAE筛查的主要原因；结果表明TEOAE用于儿童听力筛查有较高的敏感性。

本研究使用TEOAE对616例3～6岁儿童进行听力筛查，未通过率为10.71%，与邹凌等[6]报道的10.2%接近，高于李晓璐等[5]报道的5.36%，分析可能与测试前没有清理外耳道耵聍有关。实际工作中，学龄前儿童听力筛查多由社区儿童保健医生执行，而且大多在幼儿园进行，不具备清理外耳道耵聍的专业技能和条件；出于此种考虑，为了探讨耳声发射在实际工作中的应用，本研究在听力筛查前不作外耳道清理；美国儿童听力筛查指南提出儿童听力筛查未通过率应不超过5%～10%，本研究基本达到要求。另外，3、4、5岁和6岁各年龄段的未通过率分别为14.61%、11.60%、9.52%和8.82%，虽然不同年龄段儿童听力筛查未通过率的差异无统计学意义，但可以看出，随着年龄的增长，未通过率有下降的趋势；分析原因可能与儿童分泌性中耳炎发病率随年龄增长逐步下降有关，研究显示[7]，90%的学龄前儿童有过分泌性中耳炎的病史，而6个月到4岁间为高发期，随着年龄的增长，中耳和咽鼓管解剖结构和生理功能的完善，机体防御能力提高，故随年龄增长儿童分泌性中耳炎的发病率逐渐下降。

由于儿童听力筛查方法、诊断标准各不相同，且研究对象的年龄也不尽相同，较难获得儿童听力损失确切的发病率。Swart等[8]对2 430例5～15岁儿童进行耳部疾患和听力筛查，结果发现耵聍栓塞的发病率为7.4%，急性中耳炎的发病率为3%(1.7%有传导性听力损失)，慢性中耳炎的发病率为2.1%(0.5%有传导性听力损失)，感音神经性听力损失的发病率为0.8%(单侧0.53%，双侧0.27%)。徐静等[9]对183例2～6岁学龄前儿童进行听力筛查，结果发现1.1%的儿童有耵聍栓塞，2.7%为传导性听力损失(2.2%由分泌性中耳炎引起)，2.7%为感音神经性听力损失(单侧1.1%，双侧1.6%)。本研究16例未通过听力筛查并接受听力学诊断的儿童中，8例(50%，8/16)诊断为分泌性中耳炎(其中5例伴轻度传导性听力损失)，所占比例最高；其次为耵聍栓塞5例，占31.25%(5/16)；3例听力正常，未发现感音神经性听力损失者。由此可见，学龄前儿童外中耳疾病及由此导致的传导性听力损失最常见。

学龄前期儿童分泌性中耳炎的发病率高，90%的学龄前儿童有过分泌性中耳炎的病史，大多数分泌性中耳炎可在3个月内自行消退，但却有高达30%～40%的复发率，并且5%～10%的患儿病程可持续1年或1年以上[7]。儿童分泌性中耳炎的症状多不明显，通常不能引起家长的重视，不能及时就诊；一旦迁延或转为慢性，可以导致永久性听力损失，对儿童言语认知发育造成影响；儿童听力损失对言语、学习和社交等方面的影响，取决于听力损失发生的时间、持续时间和严重程度[10]，因此，对学龄前儿童定期进行听力筛查有助于及时发现听力损失，可最大程度地减小听力损失带来的影响。

要做好儿童听力筛查，筛查后的转诊和随访不容忽视。本研究中，66例未通过听力筛查的儿童，虽经反复动员，只有16例转诊接受了听力学诊断检查，转诊率仅24.24%(16/66)，其原因主要与家长受教育程度和重视程度、交通路途等因素有关；可见，提高家长对儿童听力的关注，建立便捷有效的转诊流程和随访机制，有助于做好儿童听力筛查；但如何提高筛查未通过儿童的转诊率值得进一步探讨。另外，本研究未发现1例感音神经性听力损失，可能与研究样本量不足、以及未通过听力筛查儿童的转诊率较低、进入听力学诊断程序人数太少有关，导致结果出现相对偏倚，下一步拟继续增加样本量，并努力提高转诊率。

1 American Academy of Audiology. American Academy of Audiology Childhood Hearing Screening Guidelines.http://www.cdc.gov/ncbddd/hearingloss/documents/AAA_Childhood_Hearing_Guidelines_2011.pdf

2 杨亚利，黄丽辉.儿童听力筛查研究进展[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014,49：425.

3 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会，关于印发儿童眼及视力保健等儿童保健相关技术规范的通知(卫办妇社发[2013]26号)[S].2013-04-09.

4 卜行宽，刘鋋．世界卫生组织预防聋和听力减退工作情况介绍[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2000,3:237.

5 李晓璐，卜行宽，Carelie D．瞬态诱发耳声发射在农村学龄儿童听力筛查中的应用[J].听力学及言语疾病杂志，2006,14：97.

6 邹凌，蔡娟，杨馨婷.7917例学龄前儿童听力筛查结果分析[J].中国听力语言康复科学杂志，2013，11:108.

7 Williamson IG, Dunleavy J, Baine J, et al. The natural history ofotitis media with effusion-three-year study of the incidence and prevalenceof abnormal tympanograms in four South West Hampshire infant and firstschools[J]. J Laryngol Otol, 1994, 108:930.

8 Swart SM, Lemmer R, Parbhoo JN. A survey of ear and heating disordersamongst a representative sample of grade 1 schoolchildren in Swaziland[J]. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology,1995,32:13.

9 徐静，郑芸，梁传余，等. 183例学龄前儿童听力筛查结果分析[J].听力学及言语疾病杂志，2004,12：258.

10 Moeller MP. Early intervention and language developmentin children who are deaf and hard of hearing[J]. Pediatrics, 2000,106:E43.