姜 婧

多系统萎缩是一种散发的、成年发病的神经系统退行性疾病，主要临床表现包括自主神经功能不全、帕金森样症状、小脑性共济失调和锥体束征。本病起病隐匿，症状多样，变化复杂。笔者近期采用针药结合的方式治疗以小脑性共济失调为突出表现的患者1例，疗效满意，现报道如下。

患者男性，68岁。初诊时间：2017年5月10日。主诉：行走不稳2 a，加重2周。患者2 a前无明显诱因出现行走不稳，且呈渐进性加重，曾就诊于天津市环湖医院查磁共振成像（MRI）示：橄榄桥脑小脑萎缩，诊断为“多系统萎缩”，经治未见明显改善。近2周无明显诱因上述症状渐进性加重，遂于本院就诊。刻下症见：面色萎黄，气少懒言，语声低沉，身倦乏力，纳少，寐欠安，甚则彻夜不眠，尿频，尿急，每夜8～10次，大便秘结，3日1行。舌暗红，苔薄白，脉弦细。神经系统检查：神清，精神弱，表情淡漠，语速缓慢，声音低沉嘶哑，饮水呛咳，余颅神经（－）。行走不稳，有前倾趋势，轮替试验笨拙，指鼻试验欠稳准，闭目难立征（+），左上、下肢肌力Ⅳ，右侧肢体肌力Ⅴ级，四肢肌张力均可，左霍夫曼征（+），双巴氏征（+），双查多克征（+），余神经系统检查及内科检查未见明显异常。西医诊断：多系统萎缩（小脑性共济失调型）；中医诊断：痿证（肝肾不足，气虚血瘀型）。中医治则：补益肝脾肾，活血化瘀，疏通经络。治疗以针灸配合中药方剂为主。针灸取穴：百会、四神聪、风池、完骨、天柱、风府、大椎、廉泉、旁廉泉、头针平衡区、膻中、中脘、气海、中极、净府五针、足三里、上巨虚、下巨虚、三阴交、太溪、太冲。针灸操作：风府、大椎快针直刺10～13 mm，施捻转泻法至得气，同时采用互动式针法，嘱患者配合咳嗽数声，至患者咽部有畅快感为度；风池、完骨、天柱三穴均向喉结方向斜刺25～30 mm，施捻转补法至得气；廉泉及旁廉泉向舌根方向深刺25～30 mm，施提插法得气即可；膻中、中脘、气海、中极及净府五针向下斜刺10～15 mm，施提插补法得气；余穴常规针刺。上述诸穴留针20 min，针刺日1次。中药方剂予补阳还五汤合五苓散加减，处方如下：黄芪60 g，当归10 g，白芍 15 g，川芎 15 g，地龙 15 g，桃仁10 g，红花 10 g，白术 15 g，猪苓 10 g，泽泻 15 g，茯苓 15 g，桂枝10 g，熟地黄10 g，牛膝10 g。上方日1剂，水煎服，早晚分服。治疗2周后，患者自觉行走较前有力，饮水偶呛，夜寐延长，日间排尿次数有所减少，贮尿时间由原来的20 min延长到40 min，夜尿5～6次，大便2～3日1行，余症同前。继予上述针法及方药。治疗4周后，患者行走较前平稳，饮水不呛，语声较前洪亮，纳寐尚可，小便控制较前改善，贮尿时间延至1 h，大便可，余症同前。继守前穴及方药。治疗6周后，四肢较前有力，可较久站立，行走较前平稳，步幅增大，语言较前流利，但仍嘶哑，小便可自控，夜尿2～3次，余症同前。患者及家属对疗效非常满意。随访3个月患者诸症控制情况良好。

按：中医学中并无多系统萎缩之名，然据其发病特点及临床表现可将其归为“痿症”、“喑痱”、“眩晕”、“骨摇”、“虚劳”等范畴。肝藏血，在体合筋，其华在爪。脾在体合肌肉、主四肢，为后天之本。《素问·痿论》指出：“脾主身之肌肉。”肾藏精，主骨生髓，通于脑。此患者年过六旬，正气虚弱，肝肾不足，下元虚衰，加之久病伤精耗气，气虚无力推动血行，瘀血凝滞、经脉失养，故出现下肢废萎不用、行走不稳；患者气虚，三焦气化失司，膀胱气化不利，则水液输布失常，遂致尿频、尿急的症状；舌质暗红，苔少薄白均属气虚血瘀之症。本病病位主要责之肝、脾、肾，病理因素主要为虚、瘀。故治以补益肝脾肾、活血化瘀，疏通经络之法。选穴上：百会、四神聪调神安眠。风池、完骨、天柱补益脑髓，且可改善脑部供血。风府、大椎通关利舌。《针灸甲乙经》载：“足不仁，暴喑不能言，刺风府”，“舌急难言，刺风府主之。”《针灸甲乙经》载大椎为“三阳、督脉之会”，针刺大椎可以调动并激发全身阳气，起到气血通畅、通关利窍、活络利舌的作用，又载“主脊强互引，恶风时振栗，喉痹”，为大椎治疗喉部疾患提供理论依据[1]。廉泉乃任脉与阴维脉交会穴，《针灸甲乙经》载：“舌下肿，难以言，舌纵涎出，廉泉主之。”辅以旁廉泉可助通利喉舌之功。头针平衡区是从枕外粗隆顶端旁开3.5 cm处向下引平行于前后正中线的4 cm长的直线，相当于小脑半球在头皮上的投影，主治小脑性平衡障碍。膻中、中脘、气海皆属任脉，其中膻中居上焦，乃气会；中脘居中焦，乃腑会、胃之募穴；气海居下焦，乃元气生发之处；故此三穴可通调三焦，补气调虚。中极乃任脉与足三阴经之会、膀胱经募穴，是膀胱之气结聚的部位，具有调节膀胱功能的作用。净府五针即曲骨穴及曲骨旁开1.5寸和3寸处，此处借“净府”以喻膀胱。因其解剖部位深部即为膀胱所在，故针刺该穴可更直接的调节膀胱功能。足三里、上巨虚、下巨虚皆属足阳明胃经，且分别为胃、大肠、小肠的合穴及下合穴，三穴合用可健脾益胃，润肠通便。又因《素问·痿论》记载：“治痿独取阳明”，阳明经乃多气多血之经，针刺阳明可以补益气血，气血充足，筋脉得养，痿证则缓。辅以三阴交、太溪、太冲，肝脾肾三脏同补，既有益于气血化生，又可疏通下肢经络气血。上述诸穴合用，调其虚实，和其逆顺，筋脉骨肉，各以其时受月，故病已矣。方药上，补阳还五汤出自《医林改错》，其卷下记载：“此方治半身不遂，口眼斜，语言謇涩，口角流涎，下肢痿废，小便频数，遗尿不禁”，故选用本方以补气活血、祛瘀通络，使周身气血充盛、经络畅达，体现出气旺则血行，活血而又不伤正的特点；五苓散出自《伤寒论》，书中记载：“若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。”故选用本方以温阳化气、利湿行水，使膀胱气化得司，小便恢复正常。针药并用，收效良好。

多系统萎缩临床尚缺乏特效治疗药物，大多采用对症治疗。笔者采用针药结合的方法明显改善了多系统萎缩患者的临床症状，提高了患者的日常生活自理能力和生存质量。但由于随访时间较短，样本数量少，在今后的工作中应进一步研究探索，以期进一步提高多系统萎缩患者的生存质量、延长其生存时间。

[1]曹 煜,温小华,丁雅珊，等“.督脉四针”配合“踝三针”治疗中风后构音障碍 30 例[J].中国针灸，2017，37(2)：148、152.