成都中医药大学，四川 成都 610000

先兆流产，是指妊娠28周以前，出现少量阴道流血，多为暗红色，也可为鲜红色或血性白带，无妊娠物排出，可持续数天或数小时，随后出现阵发性下腹部或腰背部疼痛；妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符，经休息及治疗后症状消失，可继续妊娠，也可发展为难免流产。先兆流产在世界范围的发病率达到20%～25%[1]，而这些先兆流产妇女中约有15%会最终流产,故而受到妇科专家的关注。

现代西医学治疗先兆流产的病人多采用激素疗法，监测雌激素(E2)、孕酮(P)、血清人绒毛膜促性腺激素(HCG)，定期复查彩超等[2]，治疗办法单一。中医具有辨证论治和整体观念的特点，对先兆流产的认识有系统的理论，对改变妊娠结局有独特的优势。

1 中医学对先兆流产的认识

1.1 先兆流产在中医学的概念 古医籍中没有先兆流产的定义，中医学认为先兆流产当属于古代医籍所记载的“胎漏”、“胎动不安”或“胎动下血”的范畴。胎漏者，阴道少量出血，时下时止，或淋漓不尽，而没有腰酸腹痛、小腹下坠等临床表现；胎动不安者，出现腰酸腹痛、小腹下坠，或伴有阴道少量流血者，亦称“胎动下血”。胎漏始见于《金匮要略方论·妇人妊娠病脉证并治第二十》，其中有因癥病而至胎漏的记载；胎动不安最早记载于《脉经》：“妇人有胎腹痛，其人不安”，其病名最早见于《诸病源候论》；明·武之望在《济阴纲目》中简称胎动不安为胎动，并提出胎漏、胎动不安的区别“胎动、胎漏皆下血，而胎动有腹痛，胎漏无腹痛异尔”；《叶氏女科证治》亦提出：“妊娠少腹痛而下血者，为胎动；不痛而下血者，为胎漏”。由此可见，祖国医学对于先兆流产的认识由来已久，且内容详实。

1.2 古代医家对胎漏、胎动不安的认识

1.2.1 病因病机 参考古医籍和相关文献，先兆流产的病因病机比较复杂，而大多数古代医家认为冲任虚损、胎元不固是本病的基本病因病机。冲任二脉皆起于胞中，与肾经共调十二经脉气血。冲脉“渗诸阳”、“渗三阴”，与十二经脉相通，为十二经脉气血汇聚之所，有“十二经脉之海”“血海”之称；任脉，主一身之阴，精、血、津液等皆由任脉所总，又称“阴脉之海”，王冰有言：“谓之任脉，女子得之以妊养也”，故又有任脉为“妊养之本而主胞胎”之说[3]；肾为先天之本，冲任气血充盈依赖肾中精气的调节。

《素问·上古天真论》中记载“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，表明肾主生殖，女子二七时，肾气充盛，天癸发育成熟，脏腑之气血下注冲任，血海满溢、月经来潮而具有生育能力。若肾气虚损，先天禀赋不足，或房劳多产，或摄生不慎，或外感、饮食不节而影响冲任气血、胞宫生理功能，冲任虚损、胎元不固，而导致胎漏、胎动不安。故古代医家多从肾论治胎漏、胎动不安，通过调治冲任气血以安胎、益母。

对于引发胎漏、胎动不安的病因论述，《诸病源候论》有云：“妇人肾以系胞，妊娠而腰痛甚者，多堕胎也……行动倒扑，或从高坠下，伤损胞络，至血下动胎”[4]，其认为病因责之于肾，肾虚则无力系养保胎，加之跌扑损伤、外感、饮食失调等，损伤胞络，胎元不固而胎漏、胎动不安。

由此可见，祖国传统医学认为只有肾气充盛、任通冲盛才能产生正常的月经和妊娠。肾中天癸主要通过冲任二脉来调节人体的生长、发育和生殖，故冲任二脉的盛衰在调整月经、保胎等方面具有十分重要的作用，是历代医家调理的重点。

1.2.2 治疗原则 治病与安胎并举，是治疗妊娠病的基本治疗原则，也是治疗先兆流产的基本原则，临床运用，各家又有不同。《经效产宝》指出“安胎有二法，因母病以动胎，但疗母疾，其胎自安，又缘胎有不坚，故致动以病母，但疗胎则母痊”，提出了先兆流产的病因有母病和胎病之分，治疗时当辨清母先病或胎先病。又有《景岳全书·妇人规》曰：“去其所病(胎动不安)，即是安胎之法，故安胎之方不可执，亦不可泥其月数，但当随证随经，因其病而药之，乃为至善。”提出治疗本病，不可拘泥于单一的治疗方法，应根据患者症状、年龄、季节、月份等随而辨证。

2 现代中医学家对先兆流产的研究概况

2.1 中医内治法 中医内治法是中医临床医师运用辨证论治的原则使用中药汤剂口服治疗疾病的方法，根本在于辨证论治。对于治疗先兆流产的内治法，现代中医学家在总结前人的基础上，结合自身长期的临床实践经验，对于先兆流产的认识各有侧重，见解独到。但总体而言，现代中医学家多以脏腑辨证为主，遵禀“肾”为根本的原则。

2.1.1 肾为根，脾为本 中医基础理论认为“肾为先天之根，脾为后天之本”。胥受天老中医认为中医生殖的作用源于“肾—天癸—冲任—胞宫”之间的相互作用，冲任不固是导致先兆流产的主要病因病机，肾虚、脏腑失调、母体素来虚弱，跌扑损伤、房劳多产等原因导致冲任为病，治疗上以固冲安胎为主要治疗原则，并自拟固冲安胎方治疗[5]。

脾为后天之本，应五行之土，中医遵循自然发展规律，如同万物生长、消亡的规律，土为万物之本，妊娠亦同，先后天相互资生，方能茁壮成长。如曾倩教授认为妊娠如万物般均禀受于先天，充养于后天，先后天强盛方能使胎元茁壮成长，强调脾肾虚为先兆流产的核心病机，治疗上以寿胎异宫散为主方[6]。褚玉霞教授认为本病的基本病机是脾肾亏虚、气虚下陷，应以补肾健脾、益元固本为主要治疗原则，主要以自拟方褚氏举元安胎方加减治疗[7]。学者沈坚华提出，如患者先天体质虚弱，肾功能不足，或者后天保养不当，因过度劳累、房事过度、堕胎次数较多或久病伤肾等导致肾功能亏损，怀孕后无法固摄冲任，致使胎元不稳，从而导致先兆流产。在治疗上，主要以补肾固冲为主，结合辨证论治，中西医结合治疗。常用菟丝子、巴戟天、续断、寄生等补肾药，而补肾药物偏于温燥，常配伍地骨皮、黄芩等药物以兼顾[8]。综上，本病以补肾健脾培元为主，根据临床变化，辨证论治，如褚玉霞教授治疗先兆流产合并盆腔积液[9]，灵活运用基本治疗原则，不拘泥于此，兼以凉血化瘀。

2.1.2 兼顾心肝 自“生物-心理-社会”医学模式的提出后，患者的心理健康、社会压力等因素的致病性受到了众多医学家的关注，而对于中医而言，临证重视“生物-心理-社会”医学模式。如学者高红利等认为先兆流产患者由于自身期待、家庭压力、社会环境等因素的刺激，常有抑郁、焦虑、烦躁易怒、恐惧不安等情绪，而情志不畅进一步影响先兆流产的发生发展变化，互为因果[10]。夏桂成教授认为子宫是心肾交合的场所，本病的病因在于心肾失交，强调治疗上安胎要重视心—肾—子宫轴系统调治，并重视健脾和胃以安胎，补肾健脾是安胎的基本大法，而临床上不能拘泥于一法，应该随证加减[11-12]。对此，洪小非、郭红玉等也提出，对于先兆流产的患者，在补肾安胎治疗的基础上，应兼以疏肝理气、宁心安神配合治疗[13]。

2.1.3 不忘兼证 先兆流产病人的症状多变，病因繁杂，在治疗上，虽有“万变不离其宗”的原则，但也应审证求因，方符合“辨证论治”的基本原理。甘小利等[14]运用活血化瘀法治疗先兆流产，以当归10 g，白芍10 g，川芎6 g，蒲黄10 g，五灵脂10 g，白术10 g为基础方；肾虚者加菟丝子10 g，桑寄生10 g，杜仲10 g，续断10 g；气虚者加白术10 g，党参10 g；血热者加黄芩10 g，侧柏叶10 g等，通过对临床50例血瘀型先兆流产患者的观察研究，有效48例，总有效率达96%，这为治疗血瘀型先兆流产提供了新的指导思路。

2.2 中医外治法

2.2.1 穴位贴敷 穴位贴敷疗法，又称中药透皮疗法，是指在特定的穴位上贴敷药物。穴位贴敷因其简单、便捷、价格便宜、易于携带等优势，被广大医生、患者所接受。彭敏等[15]曾报道，使用安胎膏(菟丝子、续断、桑寄生、砂仁、阿胶)热敷贴神阙、双肾俞穴，通过临床对照观察研究表明穴位贴敷疗法具有改善先兆流产症状的作用。而董萍培等[16]选用国家名老中医经验方，即安胎I号方贴敷双侧肾俞、关元进行临床研究，表明穴位贴敷可明显改善肾虚型先兆流产所引起的阴道出血、腰酸腹痛、小腹坠胀、腰膝酸软等症状。也有学者认为[17]穴位贴敷(双侧涌泉、双侧三阴交)配合羽调音乐治疗肾虚型先兆流产具有良好的疗效。由此可见，穴位贴敷辅助中西医结合治疗先兆流产疗效明显，也是临床在治疗先兆流产上应用较多的一种外治法。

2.2.2 针灸疗法 针灸疗法是祖国传统医学中常用的外治法之一，是运用于治疗先兆流产较为有效的方法之一，但近年来对于针灸治疗先兆流产的相关报道相对较少。周立明选用合谷、三阴交两穴位，辨证运用补泻手法治疗孕初腹痛，可起到通经、安胎的作用[18]。黎瀞霞等[19]通过对60例先兆流产患者的随机对照临床研究，表明运用灵龟八法比单纯辨证取穴针刺治疗先兆流产疗效好。

2.2.3 穴位注射 穴位注射又称为水针，是一种中西医结合的外治疗法，选用中西药物注入相关穴位治疗疾病。肖俊芳报道[20]运用丽参注射液注射双侧公孙、肾俞(交替使用)治疗习惯性流产22例，22例痊愈。丁秋蕾[21]选用人绒毛膜促性腺激素(HCG)穴位注射进行216例的临床研究，实验组(HCG穴位注射)总有效率91.4%，对照组(传统的HCG肌肉注射)74%，差异有统计学意义。

2.2.4 其他治法 目前其他的中药外治法尚有中药熏洗、熨烫、直肠给药、电针、耳针等，暂尚未应用于先兆流产的治疗，缺乏相应的研究及证据。

2.3 治未病 “治未病”思想早在《黄帝内经》中就有记载，“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳，故形与神俱……上工治未病……”，表明了防御疾病、强身健体的基本原理以及养生的重要性。孙思邈在《千金方·妇人方》中主要记载了妇人胎前产后的防治，对于妊娠期间的胎漏、胎动不安，孙思邈依据不同的症状例举了21首预防流产、保护胎儿的药膳方和食疗方[22]。随着王琦教授提出体质九分法、“辨体—辨病—辨证”诊疗模式，“治未病”思想受到了许多关注，众多学者对此进行了研究。学者张艺等[23]通过临床观察150例先兆流产患者，证明先兆流产与体质具有明确的相关性。姜丽娟教授认为[24]妇人以血为主，而处于当今快速发展的社会中，妇女压力增加，加之环境污染等影响，使得妇女长期处理亚健康状态之下，易受外邪侵袭，故而引发月经不调、痛经、流产等妇科疾病。“防病于未病之前”也是妇产科医生都应该具备的防治思路，关注补肾益精在助孕安胎上的应用，对于流产的防治，尤以孕前调理为重点。多位医家为例，表明“治未病”思想的应用不仅在治疗先兆流产上具有重要的作用，对于妇科疾病的调治具有不可忽视的临床价值[25]。

3 小结

从古医籍到现代医学研究中，中医对于先兆流产的认识有了实质性的提高，其基本病因病机仍是冲任虚损、胎元不固，在此基础上，各医家都有自己独特的见解。在治疗上，以补肾固本培元为主，根据相关临床症状，兼以疏肝、补脾、益气、活血化瘀、清热等治疗方法。综上所述，目前中医外治疗法在先兆流产上的应用，仍有较大的研究空间；且考虑到目前亚临床健康状态层出不穷，“治未病”思想也受到广大医患的关注，故今后应在治疗先兆流产中的中医外治法和“治未病”两个方面深入研究。