张燕双

（天津中医药大学第二附属医院，天津 300150）

中药灌肠疗法属中医内病外治法之一，是在中医理论指导下选配中药煎煮并将药液经肛门灌入或滴入于肠道内保留一定时间治疗疾病的一种方法[1]。早在汉代就有中药直肠给药的记载，现已在临床上被广泛应用于内外妇儿等多专科并取得了良好的效果。近年来随着中医技术的改良，临床广泛的应用和推广，很多学者对其研究也上升到了新的水平。现就其研究进展综述如下。

1 中药灌肠的理论基础

1.1 中医理论基础 中药灌肠是中医治疗体系中的一个古老而独具特色的治疗方法，在中医学中认为，肺与大肠，一脏一腑，一阴一阳，经络相关，表里络属，在脏腑联系中最为密切。《黄帝内经》云：“肺者，相傅之官……朝百脉，主治节”，就是说全身各部的血脉都直接或间接地汇聚于肺，输布全身。中药直肠给药，通过肺的宣发及肃降作用使药物输布全身，从而起到治病的目的[2]。在《伤寒论》中记载“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导，若土瓜根及猪胆汁，皆可为导也。”一代医圣张仲景就用灌肠疗法治疗便秘[3]，其后历代医家亦有沿用和发展。

1.2 现代医学理论 现代医学已证实直肠黏膜血液循环旺盛，并且直肠的肠壁组织是具有选择性吸收和排泄功能的半透膜。直肠给药，药液可以混合于直肠分泌液中，通过直肠黏膜的迅速吸收进入体循环，主要以被动转运的方式吸收药物，其吸收途径主要通过门静脉、下腔静脉进入体循环，因不经过肝脏从而避免了肝脏的首过解毒效应，提高了生物利用度，直肠淋巴系统也吸收部分药物，并且直、结肠给药吸收慢，在体内存在时间较长，进入体循环的量为50%～70%[4]，药液经细胞转运或细胞旁转运而交换、吸收，在现有的医学实验中都不能支持有载体参与转运吸收。药液可直达病灶，并在病灶维持较高的药物浓度而达到治疗目的。直肠给药简便易行，安全有效，避免了口服给药对胃肠道的不良刺激。

2 中药保留灌肠的临床应用及研究

在现临床研究报道中，中药保留灌肠疗法在肾功能不全、肝性脑病、溃疡性结肠炎、急性胰腺炎、妇科盆腔炎等均取得了良好的临床疗效。如在治疗溃疡性结肠炎中，陈建科[5]运用中药行保留灌肠，与对照组给予口服柳氮磺吡啶治疗，进行对照研究，证实行中药灌肠的患者各种症状改善率优于对照组（P＜0.05）；李晓娟等[6]应用中药保留灌肠治疗急性胰腺炎患者，用药期间的不良反应明显减少，患者的腹痛症状消失时间、体温水平恢复正常时间、治愈时间明显缩短，临床疗效显著；中药保留灌肠治疗急性缺血性中风昏迷患者，经研究结论证实可以缩短患者的昏迷时间，有效预防并发症，从而降病死率[7]；中药灌肠治疗糖尿病肾病较其它治疗手段有优势，未发现严重不良反应[8]。中药保留灌肠广泛应用于临床各种疾病，并取得了良好的疗效。但中药灌肠从药物配伍、治疗时机到灌肠操作等多方面尚缺乏规范化，影响了该疗法推广及应用。

3 中药保留灌肠的护理技术操作

中药保留灌肠是中医基础护理中常用的操作技术之一，现已广泛应用于临床各种疾病的治疗与辅助治疗中。在临床应用中要取的预期的效果，操作技术非常重要，涉及到诸多护理因素如灌肠的时机、灌肠的器械、灌肠液温度、灌肠液体量、患者体位、灌肠速度及保留时间等。

3.1 灌肠器械 传统的一次性肛管，材质比较硬，并且管腔大，插管时对肛门及直肠刺激大，灌肠液速度难控制。朱雪玉等[9]采用一次性采血针胶管 (剪下针头)代替传统肛管作为NICU患儿保留灌肠用具，效果优于传统肛管灌肠法。陈利等[10]将灌肠容积袋改用塑料质地盐水液体瓶代替，肛管改用一次性吸痰管，连接管改用一次性输液器。改良后可通过调节器控制滴速，药液滴入肠腔，可在病变部位充分发挥作用。闵永荣等[11]将一次性吸痰管经软化后用于婴儿灌肠治疗对肠黏膜和肛周皮肤刺激小，提高了患儿配合程度。诸多学者通过临床研究综合灌肠疗效、患者耐受情况及性价比，认为选择F16双腔气囊导尿管作为保留灌肠用具更好适合，对灌肠耐受不良或风险高的患者，选择F12硅胶吸痰管更为理想[12]。

3.2 灌肠时机 有学者研究[13]在辰时(7：00-9：00）进行中药保留灌肠，不仅可以延长药物在肠道内的保留时间还提高了治疗的效果。丁建中[14]主张临睡前排空肠道后再行中药保留灌肠，灌肠后患者可卧床休息，宜于药物充分吸收，减少了患者灌肠后的不适感。但中医的子午流注中讲到，肝胆在晚上11点至凌晨3点最兴盛，各个脏腑的血液都经过肝，此刻肝脏的解毒作用也达到了最高峰，所以临卧时中药灌肠给药效果最佳；同时根据自然界的阴阳消长、气机升降规律基础上，顺应人体自身的生理病理节律变化选择灌肠的时机[15]。但在临床中，由于护理工作的繁忙，灌肠的时间大都取决于护理者工作的安排。

3.3 灌肠液

3.3.1 灌肠液的配制 中药灌肠液是根据具体疾病在中医理论指导下选配相应的中药，加水浸泡后，煎煮，过滤，待凉至适合的温度后将药液灌注于适宜容器中的一种制剂[16]。中药灌肠液在现临床应用中的逐渐增多，根据各科疾病的不同配方不同。

3.3.2 灌肠液的温度 在实施中药保留灌肠治疗时，应选择合适温度的灌肠液，温度过高会烫伤直肠内的黏膜组织，温度过低会引起肠黏膜的痉挛，影响药液保留与吸收，一般保留灌肠液温度宜在39～41℃[17]。国外文献报道灌肠时尽可能使灌肠液温度与患者体温相近，可延长保留时间，增进药物吸收[18]。有学者认为中药保留灌肠液还应根据寒热证患者体质的不同选择其适合的温度，热证患者灌肠液温度以37～39℃（低于 39 ℃）[19，20]，寒证患者灌肠液温度在 41～43 ℃（低于 43℃）[19，21]为佳。因此，在选择控制中药灌肠液的温度时，要注重与中医补虚泻实者寒之，寒者热之的治则相符合，才能获得更好的疗效。

3.3.3 灌肠液的量 肠壁对压力反应比较敏感，当药液在直肠内积聚150～200 mL，直肠内压力＞7.3 kPa时，直肠壁感受器即产生兴奋，引起排便反射。白姣姣等[22]对溃疡结肠炎患者行保留灌肠时采用100 mL的灌肠液量，张燕双等[23]采用50 mL同剂量高浓度药液进行保留灌肠，疗效肯定，患者的接受程度、依从性、感觉舒适度更高。婴幼儿腹泻保留灌肠，每次灌肠液量在小于10 mL时，药液可以得到完全的吸收[24]。因此，根据个体差异，以患者无不适感觉为度的前提下，选择适量的保留灌肠药液量可以延长保留时间、降低药液外溢、达到更好的疗效。

3.4 灌肠的速度 速度太慢，加温后的药液温度难以维持。速度过快时，大量灌肠液短时间内流入肠腔刺激肠壁，直肠壁感受器即产生兴奋，引起排便反射或药液外溢，缩短药液在肠腔内的存留时间，影响药物吸收。赖桂凤[25]采用输液式的方法以15 min匀速将100 mL灌肠液滴入肠道内，可以延长药物在肠道内保留时间，提高了治疗效果。黄芳等[20]认为灌肠的速度应控制在10～14 mL/min为宜。王智慧等[17]将中药灌肠液以60～90 gtt/min缓慢、均匀滴入肠道内，患者自觉下腹部温暖、舒适、无便意。由于中药保留灌肠操作中对灌肠液的流速和时长标准不同，因此，在保留灌肠的速度标准上还有很大争议。

3.5 肠道的清洁度 在上述灌肠时机中已提出中药灌肠应在临睡前排空肠道后再进行，因粪便排出后肠道处于相对清洁，可提高药物的吸收，延长药物在肠道内保留的时间。马敏敏[26]对患者进行保留灌肠前行清洁灌肠，可以达到减少不良反应，提高疗效的作用。张燕双等[23]改良了中药灌肠的方法，采用同剂量高浓度少液量保留灌肠，强调保留灌肠前行清洁灌肠，不仅能保证疗效，还能减少患者家属对该疗法的认同感。但以上的研究报道中均未说明在清洁灌肠结束后应间隔多久行中药保留灌肠，才可以保证更好的灌肠效果，需要进一步观察证实。

3.6 灌肠体位 一般取左侧卧位，用软垫将臀部抬高10 cm。抬高臀部可以延长灌肠药液在乙状结肠内停留时间，使肠黏膜充分吸收药液。汪小冬等[27]在以患者感觉舒适、无便意为度前提下，患者取左侧卧位，臀部抬高30 cm，灌肠后平卧15 min后再右侧卧位15 min。能有效延长药液保留时间。朱晓烨[28]认为中药保留灌肠后取俯卧位30 min后平卧，可延长药液保留时间。国内外有文献报道膝胸卧位中药保留灌肠能使药液更足量、更长时间在肠道内停留，疗效更好[29]。李芬等[30]将灌肠药液注入后，根据具体患者结肠黏膜损害部位配合体位指导进行转换体位，可使药液通过乙状结肠率增加，减轻了药液对直肠的刺激，延长了药液保留时间，同时也提高了患者的舒适度和依从性。宋红娜[31]在采取保留灌肠治疗时，提出不能千篇一律地使用传统灌肠体位，要根据患者所患疾病及病灶的不同更换灌肠的体位。这样，有利于药物与病灶充分的接触，延长药物在肠道内停留的时间，使药液最大程度的得到吸收和利用。综合上述观点，灌肠后根据病变部位进行转换改变体位对保留灌肠是必要的，但除了考虑疗效外，还需考虑患者的安全、体力及舒适问题。

3.7 插管深度 按照结、直肠的解剖和生理功能直肠的长度是15 cm左右，它主要生理功能是排便，而结肠的生理功能是吸收[32]。传统保留灌肠法多用肛管插入肛门15～20 cm，正好位于直肠，容易出现药液外漏和刺激直肠产生便意。殷艳等[33]在患者身体条件允许情况下，采用缩短插管（插入8～15 cm）灌肠、半俯卧位与半坐卧位交替体位保留药物方法治疗放射性直肠炎疗效满意。陈月华等[34]将肛管插入深度增加为25～30 cm（达乙状结肠处），有效的避免了药液外溢和刺激直肠引起的便意。选择插管深度时，还应根据不同的患者及不同病变部位选择肛管插入的深度。

综上所述，中药保留灌肠治疗疾病疗效显著、临床应用广泛，但目前由于缺乏中药保留灌肠技术操作规范，使其在临床应用及实践研究中仍未见统一、具体的操作标准。同时灌肠工具也正在不断更新改进，而相应的中药保留灌肠操作标准在国内现有文件中却没有给出详细改进指导意见。目前研究中因普遍存在试验设计不严谨的问题，在临床护理操作中，如何才能减少各种因素对肠道的刺激，最大限度地延长药物在肠道内的保留时间，发挥药效，改善患者的舒适度，还有待进一步观察探讨。

〔1〕陈建荣，朱金凤.中药灌肠疗法在危重病中的应用研究进展[C].第八届全国中西医结合灾害急救危重病医学学术会汇编，2012.312-314.

〔2〕王丛礼，洪丽君，程春华，等.中药保留灌肠法10年经验总结[J].中国民间疗法，2015，23（3）：66-67.

〔3〕王霞.中药灌肠法的临床应用与疗效 [C].甘肃省中医药学会2012年学术年会论文汇编，2012.173-175.

〔4〕杨海滨，沈勤康，常毓颖.中药灌肠疗法在急危重症中的应用[J].中医药信息，2011，28(5)：118-119.

〔5〕陈建科.中药保留灌肠治疗溃疡性结肠炎临床研究[J].中医学报，2015，30(5)：731-733.

〔6〕李晓娟，南旭.中药保留灌肠治疗急性胰腺炎的效果观察及护理[J].内蒙古中医药.2015，(2)：80-81.

〔7〕白慧梅，张连城，何剑炜.中药灌肠治疗急性缺血性中风昏迷43例[J].中国中医急症，2011，20(7)：1135-1136.

〔8〕许海燕，王旭.中药灌肠治疗糖尿病肾病的有效性及安全性系统评价[J].南京中医药大学学报，2015，31(4)：392-396.

〔9〕朱玉雪，陈静，郑丽芬.改良肛管在NICU保留灌肠的临床效果分析[J].中外医学研究，2013，11(15)：116-117.

〔10〕陈利，马丽红，李娟.改良型灌肠袋的制作与应用[J].大家健康(学术版)，2015，9(13)：289.

〔11〕闵永荣，李婧，张婕，等.软化处理一次性吸痰管用于婴儿保留灌肠 44 例临床体会[J].中国临床医生杂志，2015，43(3)：77-78.

〔12〕陈惠，陈曦，陈珮琴.不同保留灌肠材料在40例慢性放射性直肠炎治疗中的临床观察[J].中国民族民间医药，2014，(23)：31-32.

〔13〕荆文华，郭秀君，康小前，等.不同时辰中药保留灌肠对盆腔炎性疾病后遗症疗效影响的护理研究[J].护士进修杂志，2011，26(4)：298-300.

〔14〕丁建中.中医妇科学中医儿科学[M].北京：中国中医药出版社，2011：1253.

〔15〕孙建中.论中医药文化的内涵与核心价值[J].中华中医药杂志，2013，28(9)：2505-2507.

〔16〕傅菊初.中药灌肠液制剂的临床应用[J].内蒙古中医药，2011，31(24)：117.

〔17〕毛智慧，孙晓婷，刘晓亭.舒适护理在中药保留灌肠治疗慢性肾衰竭中应用体会[J].辽宁中医药大学学报，2015，17(7)：129-130.

〔18〕Burke KE，Lamont JT.Fecal transplantation for recurrent Clostridium difficile infection in older adults：a review[J].Journal of the Ameri-can Geriatrics Society，2013，61(8)：1394-1398.

〔19〕王向军，陈一秀.结肠息肉患者中药保留灌肠液温度的选择研究[J].中医药导报，2015，21(13)：62-63.

〔20〕黄芳，徐桂华.不同温度与速度的中药保留灌肠对溃疡性结肠炎患者的影响[J].实用临床医药杂志，2015，9(12)：57-60.

〔21〕覃春梅.不同中药保留灌肠液温度对寒湿凝滞型妇人腹痛的影响[J].齐鲁护理杂志，2014，20(6)：43-44.

〔22〕白姣姣，贺佩青，杨中方，等.保留灌肠药液量对溃疡性结肠炎患者药物保留时间的影响[J].上海护理，2012，12(5)：29-31.

〔23〕张燕双，白慧梅，孙熙罡，等.不同浓度中药保留灌肠对预防甘露醇肾损害的临床疗效观察[J].天津中医药，2014，31(7)：395-397.

〔24〕陈燕，王丽，王丹丹.婴幼儿腹泻保留灌肠的护理进展[J].全科护理，2011，9(8)：2129-2131.

〔25〕赖桂凤，方成华，甘明艳.输液式中药保留灌肠中药物灌注速度对肠内保留时间的影响[J].包头医学院学报，2012，28(2)：82-83.

〔26〕马敏敏.药物灌肠前行清洁灌肠治疗溃疡性结肠炎的疗效观察[J].中国实用医药，2015，10(23)：214-215.

〔27〕汪小冬，沈娇娇，蔡珏，等.改良中药高位保留灌肠促进慢性肾功能不全患者机体排毒的效果研究[J].护理管理杂志，2015，15(2)：115-116.

〔28〕朱晓烨.俯卧位对慢性盆腔炎病人中药保留灌肠后药物保留时间的影响[J].全科护理，2012，10(9)：2329-2330.

〔29〕Burke KE，Lamont JT.Fecal transplantation for recurrent Clostridium difficile infection in older adults：a review[J].Journal of the Ameri-can Geriatrics Society，2013，61(8)：1394-1398.

〔30〕李芬，刘丽颖，张继红.溃疡性结肠炎保留灌肠体位指导临床研究[J].实用临床医药杂志，2014，18(2)：91-92.

〔31〕宋红娜.保留灌肠体位探讨[J].基层医学论坛，2015，19(11)：1557.

〔32〕李乐之，路潜.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012：8.

〔33〕殷艳，张思娟.不同插管深度对放射性直肠炎药物保留灌肠疗效的影响[J].西南国防医药，2015，25(2)：172-174.

〔34〕陈月华，余惠兰，李国虹，等.改良保留灌肠法在慢性结肠病变中的应用效果评价[J].深圳中西医结合杂志，2015，25(10)：12-13.

〔35〕宁晓梅，马俊，王丽萍，等.双料喉风散溶液保留灌肠时间对治疗溃疡性直肠炎疗效的影响[J].护理研究，2014，28(1)：205-206.