杨永芬 王 铭 刘会欣 李海滨 代 娟 杨学桥

（青县人民医院，河北 青县 062650）

下尺桡关节损伤临床常见，但漏诊率高，治疗不当往往造成下尺桡关节慢性不稳，临床表现为腕关节疼痛、前臂旋转障碍，严重影响患者的生活质量，保守治疗效果差，往往需手术治疗。2014年7月至2016年2月，我科对41例腕关节镜下韧带重建术治疗下尺桡关节不稳的患者，运用分阶段康复护理干预，获得满意效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组下尺桡关节不稳病例41例，男26例，女15例，年龄 23～51岁（平均35.6岁），左腕28例，右腕13例，其中合并阳性尺骨3例，合并三角纤维软骨盘损伤13例。13例三角纤维软骨盘损伤者，按照Palmer分型，其中ⅠA型5例，ⅠB型7例，ⅠD型1例，其余病例未发现合并损伤。

1.2 手术方法 臂丛麻醉，仰卧位，无牵引技术，3/4入口为观察入路，插入2.7 mm 30°关节镜，4/5入口为操作入路，6R、6U入口为辅助入路，镜下进一步明确下尺桡关节（DRUJ）不稳，探针确认三角纤维软骨复合（TFCC）损伤情况，镜下予以相应处理[1]。取腕背侧第4/5鞘管间纵切口，显露下尺桡关节背侧，取腕掌尺侧血管神经束与屈指肌腱间隙进入，显露下尺桡关节掌侧。取掌长肌腱，两端编织缝合留尾线（留待重建韧带用）。于桡骨远端尺背侧距离月骨窝和乙状切迹关节面各约5～8 mm处前后方向打骨道。然后显露尺骨颈尺侧，于尺骨颈和尺骨茎突隐窝之间打骨道，将掌长肌腱穿过桡骨骨道，再用止血钳经三角纤维软骨盘下方穿过关节囊，将肌腱两个游离端经尺骨骨道引至尺骨颈处缠绕1周，腕关节中立位复位下尺桡关节后拉紧肌腱打结固定。

2 康复护理

2.1 术前健康指导 术前详细向患者说明康复训练的重要性，使患者能引起足够的重视。通过开展多种形式的健康宣教，如讲课、资料、个别宣教等，使患者从被动接受转变为主动采取措施积极配合，为患者术后顺利进行康复训练做好准备。术前教会患者行腕关节屈伸，腕关节旋前旋后，腕关节尺偏、桡偏的主动及被动练习方法，使患者熟练掌握各项知识，术后尽早进入角色，加快康复。

2.2 术前心理护理 患者因长期慢性疼痛，加上对疾病缺乏正确认识，往往表现为恐惧、焦虑，担心致残而影响今后的生活和工作，因此对手术期望值较高，希望术后能尽快缓解疼痛，恢复关节功能。因此护士多与患者沟通交流，了解患者的心理变化，给予个体化的心理疏导。向患者讲解本病的相关知识，重点说明手术后需经过较长时间的系统康复训练，才能达到良好的效果，使患者做好心理准备，积极主动地配合医生，顺利完成整个手术及康复训练过程，达到治疗效果。

2.3 术后制定康复训练计划 由手术医生、责任护士、患者共同参与，根据患者年龄、疼痛耐受程度、预期要求等因素术后制定个体化康复措施，由易到难、循序渐进，每天指导协助患者完成训练内容，对年龄偏大、内科基础病多、疼痛耐受程度差的患者，降低每日训练强度，适当延长康复1周。康复训练分4个阶段。康复锻炼后立即冰敷15～20 min。

2.3.1 第一阶段（术后0～4周） 为制动康复训练阶段。石膏固定阶段主要是维持正确地保护性制动，减轻水肿和疼痛，防止感染，进行未受累关节的主动活动，促进血液循环预防肌肉萎缩。①自术后麻醉消退后，进行拳泵练习。方法：五指实心用力紧握，以五指末端的血液感觉全部被挤出为宜，握拳3～5 s钟后慢慢放松五指3～5 s，每小时5～10次，拳泵练习能促进静脉回流减轻水肿。同时轻柔活动肩关节，每小时5～10次；②石膏护理干预。患者予屈肘腕中立位石膏外固定。抬高患肢，使患肢高于心脏20 cm，以利静脉和淋巴回流，预防并减轻肢体肿胀。观察石膏表面有无渗血，发现石膏表面血迹边界不断扩大，提示有活动性出血，及时通知医生处理。注意观察患肢远端诸指血运、感觉、皮肤颜色、运动情况，如发现指端肿胀明显、颜色青紫或苍白等异常及时通知医生，以免出现血肿、感染、筋膜间隔综合征等情况。

2.3.2 第二阶段（术后5～8周） 去除石膏保护性康复训练阶段。在健肢辅助下进行被动腕背伸、掌屈、尺偏、桡偏练习，方法：患肢肘关节屈曲于体侧掌心向下，健手握住患手行腕关节背神、掌屈、尺偏、桡偏及放松练习，至动作极限停留10～20 s，每个动作 10 次/组，3～5 组/日。

2.3.3 第三阶段（术后8～10周） 功能恢复阶段。主动进行腕背伸、腕掌屈练习，腕尺偏、腕桡偏练习。方法：患肢手掌心向上或向下平放于桌面，行腕背伸、掌屈、尺偏、桡偏练习。被动腕关节旋前、旋后练习，方法：患肢肘关节屈曲于体侧，健手握住患侧腕，轻轻旋转腕关节朝上或朝下，直到产生轻度牵拉但无疼痛，保持数秒，每个动作10次/每组，3～5组/日。

2.3.4 第四阶段（术后10～12周） 功能强化训练阶段。小负荷抗阻力行腕背伸练习，腕掌屈练习。方法：患手掌心向上或向下平放桌面，健手握住患手施加压力不让其移动，患手尽量抬腕而进行腕关节抗阻力的背伸和掌屈练习。主动腕关节旋前、旋后练习，达到最大范围坚持5～10 s。每组10次，组间休息30 s，2～4组连续练习，每日2次。同时进行拧毛巾、拧杯盖等生活练习，逐渐恢复正常工作。嘱患者在每次康复训练后，如感觉腕关节肿痛、发热，及时采用冰敷，以减轻手部、腕部水肿疼痛，以免影响康复锻炼的强度和次数而影响效果[2]。

2.4 出院指导 继续强调康复训练的重要意义，鼓励患者克服焦虑、急躁情绪，充分调动主观能动性积极配合治疗。建立医患微信服务平台，通过图片和视频的形式，及时了解患者康复训练的进程，使患者每一步康复锻炼都在科学专业的指导和监督下进行。鼓励患者坚持锻炼不要松懈，对患者在康复过程中遇到的问题，可给予及时纠偏指正，让患者感觉到医生时刻就在身边，增强患者康复治疗的信心，提高患者康复锻炼的依从性和康复效果。需要注意，在康复训练第三、四阶段，腕关节屈伸练习和腕关节旋转练习要分开进行，间隔2～3 h，避免互相干扰，影响效果。

3 效果

41例患者随访12～19个月，平均16个月，采用改良Mayo腕关节评定方法进行评定。①疼痛程度：无痛25分、中度或偶尔疼痛20分、中度疼痛但可耐受15分、疼痛剧烈不可耐受0分；②功能状态：恢复正常工作25分、可做有限工作20分、能工作，可活动但不能工作15分、因疼痛不能活动0分；③活动范围：超过 120°为 25 分、 90～120°为 20 分，61～90°为 10 分，31～60°为 5分，≤30°为0分；④握力（与健侧对比）为健侧的100%为25分，75%～100%为20分，50%～74%为 10分，25%～49%为 5分，0%～24%为 0 分。总体评价：优：90～100 分，良：80～89 分，可：60～79分，差：＜60分。其中优28例，良12例，差1例，优良率97.56%。

4 讨论

骨关节外科患者治疗的最终目的是，使受伤部位最大限度的、尽快的恢复关节正常功能，手术治疗只是完成了初步的治疗工作，要想加速达到这一目的，就必须在医护人员的指导下进行科学系统的康复锻炼，所以康复训练对关节疾病患者术后功能恢复十分重要，是恢复关节肌肉功能不可或缺的手段。传统观念往往只重视手术本身，而忽视术后康复的重要性，如果在术后外固定期间和去除外固定后，患者未接受过专业康复指导，同时患者缺乏医疗常识、惧怕疼痛，不敢、或不知道如何去锻炼，势必会造成关节的粘连、僵硬，肌肉、关节囊及韧带的挛缩，使原有关节功能受限加重。腕关节镜结合韧带重建术后[3]，通过运用专业的康复知识，根据腱骨愈合时间需要12周左右，制定了制动康复训练阶段、保护下进行性康复训练阶段、功能恢复阶段、功能化训练阶段的4个阶段康复计划，临床效果良好，采用改良Mayo腕关节评定方法进行评定。其中优28例，良12例，差1例，优良率97.56%，腕关节自主无痛下活动度范围较术前明显改善。康复阶段，要循序渐进，切勿急于求成，以免出现韧带松弛、反应性滑膜炎等情况。制定系统个体化的康复训练计划，正确指导并鼓励患者进行循序渐进安全有效的锻炼，可提高手术效果，促进腕关节功能恢复，提高患者满意度，使患者能早日回归社会，恢复正常的生活和工作。

〔1〕万佳，张樱严.腕关节镜下治疗Ⅰ型TFCC损伤的手术配合[J].护士进修杂志，2016，31（1）：83-84.

〔2〕崔芳，王惠芳，王予彬，等.康复训练对肩关节镜下SLAP损伤术后患者肩关节功能恢复的影响[J].中国运动医学杂志，2013，32（5）：394-395.

〔3〕刘会欣，王铭，杨学桥，等.腕关节镜TFCC修整并解剖学重建治疗下尺桡关节慢性不稳[J].生物骨科材料与临床研究，2016，13（2）：73-75.