王俊杰,魏凯峰

(南京中医药大学基础医学院，南京 210023)

叶天士医案中多次使用了“劫胃水法”，这种独特的方法在其他医家之论中暂未见到，是叶天士脾胃理论的重要组成部分，惜先贤对其阐发较少，故不揣冒昧略陈管见。

“胃水”是指脾、胃、肠的寒湿、水饮之邪。“劫”字是叶氏描述某种刚燥药物对阴液的耗损作用时常用的表达方式。“劫胃水法”的本质是使用刚燥药物，以迅雷风烈之势温暖脾阳，劫夺盘踞脾胃肠的寒湿、水饮之邪，以治疗脾阳损伤所致的种种病证。

“劫胃水”有多种表述，如叶天士现存医案中的“劫肠胃之湿”或“劫胃水湿”等说法。分析现存明文表示使用了劫胃水法的叶案我们可以得知，此法主要治疗脾阳下陷所致诸种疾病，其共同病机是寒湿之邪损伤脾阳而出现的诸种症状，如下血、腹泻、肛门坠痛都是其主要症状。

1 劫胃水法源头及应用

1.1 源头

有几则叶案明文提到劫胃水法的来历：“产后，宗王损庵劫胃水法，用理中汤。[1]805”“肠血腹胀便溏……考古人如罗谦甫、王损庵辈，用劫胃水法可效”[1]499，说明叶天士所用之劫胃水法亦有所师法。罗天益(1220～1290)字谦甫，元代医家，师从李东垣、窦汉卿，著有《卫生宝鉴》等。王损庵(约1552-1638年)即王肯堂，号损庵，明代医家，著有《证治准绳》等。然而在罗天益与王肯堂的著作中，尚未找到“劫胃水”的确切提法。故而笔者以目前所掌握的材料断定，“劫胃水法”是由叶天士在前贤医疗实践的基础上提出来的，具有创新性的理论与治疗方法。

1.2 应用

叶天士应用此法主要治疗下血证。在其医案中明确提到用劫胃水法。如在《叶天士医学全书》“某阳虚”案，叶天士说“从谦甫先生法”治疗肠血[1]185，“张官宰街”案治疗阳气陷、血下注[1]744，“产后宗王损庵”案[1]805、“俞阳虚”案治疗肠红洞泻[1]185，“脉沉而迟”案治肠血[1]502。其他如“王六二”案，用此法治疗肛坠痛[1]135其治疗范围较广。

2 劫胃水法所对应的主要证候及病机

“劫胃水”有多种表述，如王六二案中的“劫肠胃之湿”，或张官宰弄案中之“劫胃水湿”等。可以说劫胃水之“水”，即水湿，其性属寒，易伤脾阳。

2.1 劫胃水法主治寒湿血证

《中医内科学》提出，当各种原因引起脉络损伤或血液发生病变，就会导致出血而成为血证[2]619。传统观念中，出血症状多因于热，先贤论之甚详。如刘完素在《素问玄机原病式·热类》中说：“血溢者上出也。心养于血，故热甚则血有余而妄行。[3]18-19”“血泄，热客下焦，而大小便血也。[3]19”《景岳全书·杂证谟·血证》谓：“火盛则逼血妄行”“血动之要惟火惟气耳”[4]342，但寒证亦可导致出血。唐容川在《血证论》中强调：“血症宜凉者多，非谓血症全不用热药也。[5]19”“寒证者，阳不摄阴，阴血因而走溢”[5]22，皆言及寒邪可以导致血证。然而见血证则投凉药这种错误的做法，即使在医学昌明的今天也是常见现象。这是因为寒湿血证在临床中并不多见，而前贤论之亦不够详细的缘故。

寒湿下血证，正如吴鞠通在《温病条辨》中论述的，是因为“湿久伤阳”、阳不摄阴所致。脾者血之统也，寒湿伤阳造成脾不统血，有可能导致人体下部出血或下血或痔血或妇女崩漏。叶天士认为，“湿郁肠血，血注不已。[1]499”《中医基础理论》中明确提出：“脾气有升举的特性，并与肌肉有密切关系，所以习惯上把下部和肌肉或皮下出血，如便血、尿血、崩漏及肌衄等称为脾不统血，寓涵血随气陷而下逸出血的病机在内。[6]114”另外，像肌衄、再生障碍性贫血、尿血等也有因为脾阳虚弱而造成[7]。且湿性重浊下趋，寒湿共同为患，则其所致之血证亦有下趋之势，故下血、尿血、崩漏等症状更为多见。治疗方面，血证从胃论治前贤亦已论及。《医学入门·血》：“精气血皆生于谷气，胃气一复，血自循轨”[8]146,强调了胃与下血的重要关系。脾胃虚寒所致之便血亦有用黄土汤者[9]232，然而黄土汤中有生地、阿胶、黄芩，或为阴柔之品，或为苦寒之药，并不适合湿郁肠胃的寒湿下血证。

寒湿之邪致病或水饮影响中焦脾胃皆应对治寒湿,所用之方法则为暖脾阳以治寒湿。《眉寿堂方案选存·女科》长斋有年案:“议以仲景理中汤，血脱有益气之治。[1]798”可见以理中汤治血证之手法原是师从张仲景。《临证指南医案·肿胀》:“见血休治血，当以病因传变推求”[1]81正乃此意。理中汤的“血脱有益气之治”，乃是应用理中汤温脾阳的功效，待脾的功能恢复而达到益气之效果，后世用此方法治疗月经量多等症状疗效颇佳[12]513。

2.2 劫胃水法之其他治疗作用

只要是寒湿导致脾阳下陷所造成的病证，皆可用劫胃水法。如叶案中，有因寒湿导致肛门坠痛者，亦明文提出应用此法。《伤寒论》第396条：“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。[10]106”所言正是病人因胃虚有寒、停饮，故而出现喜唾的症状。另如386条：“寒多不用水者，理中丸主之”[10]104，乃是用治霍乱之法。吴鞠通对叶天士治疗痔血的医案进行整理，从《临证指南医案·湿》张五四案[1]136中，提取出“术附姜苓汤”，治疗“湿久伤阳，痿弱不振，肢体麻痹，痔疮下血”[11]154，可见劫胃水法对应病证范围是较为广泛的。

3 劫胃水法用药规律

劫胃水法的用药主要是刚燥之品如干姜、附子。有学者认为该法与罗谦甫所拟之“平胃地榆散”有关，其组成为苍术、升麻、熟附子、地榆、陈皮、厚朴、白术、干姜、茯苓、葛根、甘草、益智仁、人参、当归、神曲，并认为此法是由附子理中汤或附子理中汤合平胃散组成[12]516。然而分析几个明确提出“劫胃水法”的医案，其用方其实是以附子理中汤为基础加减而来。叶天士用药向来精简，用药十几味并不符合其一般手法。而治疗寒湿伤脾阳而造成的下血、肛门坠胀等症状，核心用药必是理中汤或附子理中汤。理中汤以刚燥之药恢复脾阳则寒湿可除，除刚燥之姜、附，尚可据证加味。如有阳气虚衰可加人参、炙草补益中气，若胃湿严重加木瓜和胃化湿，若有气滞而胃气不和则合平胃散行气和胃。总之抓住寒湿困脾之病机，则抓住了使用此法的关键。随证应用理中汤加减，则可解决相应问题。

4 结语

劫胃水法并非仅是叶天士用来治疗某个特殊病机的方法，还是其脾胃学说的重要组成部分，也是重要的理论创新。

胃之津液有虚实，在胃阴之实(或曰胃阴之过多)当用劫胃水之法，而胃阴之虚则要用甘寒之品清补胃阴。叶天士指出：“阳土喜柔，偏恶刚燥……腑宜通即是补，甘濡润，胃气下行，则有效验”“理肺养胃，进以甘寒”等[1]73。至于养阴诸法，则有甘凉濡润法、甘缓益胃法、酸甘敛阴法、芳化醒胃法[13]。另如《温热论》第五条：“若斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒”[14]167；“舌绛而光亮，胃阴亡也，急用甘凉濡润之品”[14]182。可以说，叶天士无论在外感病还是内伤病的论治中都应用了胃阴学说。

胃阳过亢则会用到寒凉之药，若在气分尚不离诸黄、石膏等寒凉药。至于胃阳不足则不宜径用刚烈之劫胃水法，因为“阳土不耐辛热”[1]73，故若用附子、干姜等刚药，易“刚补不安”而伤及脾胃。“胃属腑阳，以通为补”，应遵循此原则治以辛通之品，如生姜、半夏、陈皮等。

叶天士治疗脾阳虚之证，主要手法是用刚燥之药，此尊《内经》“脾喜燥而恶湿”之论。

劫胃水法正是通过补脾阳以劫多余之胃阴，即扶阳以制阴之意。叶天士认为“大凡脾阳，宜动则运，温补极是，而守中及腻滞皆非”[1]74，此与张仲景《伤寒论》第386、396条用理中法遥相呼应。然叶天士不直接将其称为“补脾阳”法，盖因湿邪弥漫，胃中泥淖影响脾阳才是致病之根本原因。劫胃水法只是以刚燥之药运脾阳，劫夺多余之水湿，为治本之法。

劫胃水法能够治疗因寒湿或水饮伤脾阳而致的下血、腹泻等脾胃病，这是叶天士脾胃理论的重要组成部分及治疗方法。讨论此法对研究脾胃学说，尤其是其胃阴学说具有重要的理论和实践价值。掌握这一方法，也将对中医临床治疗脾胃病的临床实践有一定的指导作用。可以说，劫胃水法是叶天士在前人理论和实践的基础上提出的新学说，为中医脾胃学说开辟了新的理论分支和实践方法，是对中医学的重要贡献。