魏景景，张立平，赵凯维

(1. 天津中医药大学第一附属医院，天津 300381； 2. 中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

《素问·六元正纪大论》提出“五郁”的概念，源于古代医家对自然气候变化的观察。五运之气化太过或不及，出现当升不升、当降不降，运气的自然之性不得伸展，自然气候容易出现郁发之变。如原文所述：“水发而雹雪，土发而飘骤，木发而毁折，金发而清明，火发而曛昧。”天地有五运之郁，人亦应之。《素问·六元正纪大论》以五行学说为基础，将五运之气的运动变化与人体的病理变化联系起来，以五运之郁为人体“五郁”立法，提出了“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”的五郁郁甚治则，开辟了郁证治疗的先河。本文拟结合运气学之时位特点,初步探析“五郁”治则的应用要点，揭示其指导实践的现实意义。

1 “五郁”之治含义内涵

《素问·六元正纪大论》“五郁”治则的提出意深而言简，后世诸家对其认识均有不同程度的发挥，各家殊异，见仁见智。

自《黄帝内经》(以下简称《内经》)以来，有不少医家对“五郁”治法进行了解释和阐发。如唐·王冰是注解“运气七篇”第一人，其释曰：“达，谓吐之，令其条达也；发，谓汗之，令其疏散也；夺，谓下之，令无壅碍也；泄，谓渗泄之，解表利小便也；折，谓抑之，制其冲逆也。通是五法，乃气可平调，后乃观其虚盛而调理之也。[1]”其对“五郁”之治的“达”“发”“泄”“折”“夺”，以“吐”“汗”“下”“解表、利小便”“制其冲逆”来解释，将“五郁之治”引入到具体治法的层面。

王冰的注解对后世影响较为深远。如宋·刘温舒在《素问入式运气论奥》一书中论“五郁之治”就全盘采用了王冰的注解。此后，也有一些医家循着王冰的思路，对“五郁”治法作了进一步的补充与发挥。如元·王履认为：“凡病之起也，多由乎郁”“五法者，《经》虽为病由五运之郁所致而立，然扩而充之，则未尝不可也”[2]。明·孙一奎认为，王冰之注“于经义恐犹未尽善”[3]，也对“五郁”治法进行了扩充。其后张介宾亦认为，将“五郁”治法作某一治法解不足以尽其意，而应以脏腑、经络、阴阳气血合论其治法。如其对“火郁发之”释曰：“发，发越也。凡火郁之病，为阳为热之属也。其脏应心、小肠、三焦，其主在脉络，其伤在阴分。凡火所居，其有结聚敛伏者，不宜蔽遏，故当因其势而解之、散之、外之、扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发，非独止于汗也。[4]”

综观诸家之论，多是将“五郁”治法展开，从一定意义上说是对其理论的丰富与发展，但是这样的发展方向也有一定的局限性。如将其具体为某一治法者，就会有以偏概全之弊；而一法赅多法的解释方法，也使“五郁”之治的指向性变得宽泛而模糊。对于“五郁”之治的研究当立足于治则层面，运用运气理论揭示其真正的内涵，在运气大环境中把握其应用。

2 “五郁”之治应用举要

2.1 辨四时阴阳，时必顺之

“五郁”的发生是五运气化太过或不及，出现当升不升、当降不降、非其时而有其气所致。

木性升散，运主初之气，四时应春，阳气生发之时，主生、升；火性炎上，运主二之气，四时应夏，阳气逐渐浮盛之时，主长、浮；土性德厚，灌溉四旁，主三之气，时应长夏，其功主要在于吐生万物；金性肃敛，运主四之气，四时应秋，阴气用事敛降为用之时，主收、降；水性沉降，运主终之气，四时应冬，阴气沉藏用事，主藏、沉。当四时阴阳消长、升浮降沉时位不相应时，五运之行当升不升、当降不降，非其时而有其气，即郁而为害。

在临床辨治时需考虑气候因素的影响，顺四时之升降浮沉、寒热温凉，佐以所利而为治。这一点，《素问·六元正纪大论》已经做出提示，其在论“五郁”之治前，已明确提出“寒热无犯”“时必顺之”的原则。

2.2 审下承之气，上下兼治

在自然界中，普遍存在着生化和制约的现象，从而保证各个事物之间、事物自身和谐稳定的状态，这种现象在运气学中称之为“亢害承制”。若亢害承制失衡，自然气候常变化剧烈，影响人体则“生化大病”。《素问·六元正纪大论》针对自然界中六气之间相承制约的关系，提出“亢则害，承乃制，制则生化，外列盛衰，害则败乱，生化大病”的理论。“亢害承制”，是自然变化的客观规律，六气相承制约，是自然气化正常进行和万物生化不息的重要保证。五运之气作用于人体，也同样存在这样的规律。

五郁之发，甚者可兼见其下承之气的变化，即《素问·六元正纪大论》所谓“微者当其气，甚者兼其下”。反推之，五郁郁甚者必然会影响其下承之气。如“金郁”见燥象为其常，而甚者多为燥热之象，乃下承火气使然。因此“五郁”之治，当审其下承之气，上下兼治。

2.3 顺五行之性，解五郁之困

四时阴阳的不同状态可以用五行来标示：阳气处在生的状态为木，处在长的状态为火，处在收的状态为金，处在藏的状态为水，而生长收藏这个化的过程是为土。五运这种生长化收藏的自然之性不得伸展，即郁而为病。“五郁”治则从根本而言，就在于顺应五行之气的自然本性，以解五郁之困。

“木郁达之”，即木生发之性不及或被抑，顺应木生发之性使其生发、条达；“火郁发之”则顺应火炎上之势使之发越；“金郁泄之”顺应金肃敛之性使其降泄；“水郁折之”，水郁而不下行，反折其被郁之势顺应其润下之本性；“土郁夺之”，土郁而不灌四旁，故助四旁夺取之。

“五郁”治法落实到具体应用上较为灵活。《伤寒论》被后世医家尊为方书之祖，第113方中有几张很是特别的方子：一是以“四方神”所命名的青龙汤(东)、白虎汤(西)、真武汤(北)，其中独少了“朱雀”一方。梁·陶弘景认为：“张机撰《伤寒论》，避道家之称，故其方皆非正名也，但以其药名之。”刘力红[5]认为也许是因为避讳或是其他因素，但这张方子是存在的，代表南方的这个方子可以用太阳篇中的麻黄汤代表(南)。除此之外，加上“泻心”命名的5张泻心汤方(中)，就可以借以揭示五郁治则的深刻含义及其应用特点。

“四神汤”应四时升降浮沉，应木、火、金、水之性，治疗木郁、火郁、金郁、水郁之证。青龙，东方甲乙木神，应春而主生发之令。木之为病，风之属。太阳风寒之证有大、小青龙汤，外疏风寒，内疏郁热或内化水饮。在这里，青龙发散太阳风寒之邪的方法即属“木郁达之”法。朱雀为南方丙丁火神，应夏，主炎热之令。火之为病，热病之属。太阳风寒外束，卫闭营郁有麻黄汤发汗之治。白虎属金，主西方，肺属金，秋亦属金，白虎汤者“五行之理，将来者进，功成者退，如秋金之令行，则夏火之炎息”[6]，此方所以行清肃之令而除热也。真武即玄武，主北方。《医方考》言：“真武，北方之神，司水火者也。今肾气凌心，虚邪内动，有水火奔腾之象。[6]”

伤寒泻心汤有五方，因土数为“五”的缘故，“五泻心汤”则应土。泻中土之敦阜，一泻本土，一助木夺土，一助火夺土，一助金夺土，一助水夺土。夺直取之意。“泻心”的“心”字非是指“心脏”的“心”，而是“中心”的“心”。五行以土居中央，因此“泻心”是指泻土而言，与土郁的“夺之”有异曲同工之妙。五泻心，一泻本土(甘草泻心汤)，一助木夺土(半夏泻心汤)，一助火夺土(生姜泻心汤)，一助金夺土(大黄黄连泻心汤)，一助水夺土(附子泻心汤)。

3 “五郁”之治的指导意义

“五郁”之治有着双重的指导意义，一则为“五郁之证”的治疗意义，一则为“五郁之发”的预防意义。

“五郁”为病往往是渐进式的，其最严重的情况是“郁极而发”。郁极而发在自然界则是灾难性的气候，在人则多有疫病的流行。郁极而发之灾变是有征兆可循的，即《素问·六元正纪大论》所说的“怫之先兆”。对于即将发生的自然灾害，人的能动性是极其有限和很难避免的，但却是可以躲避的；对疾病而言，这种灾害是可以通过“五郁”治法来加以预防的。因此，“五郁”之治的目的不仅在于治而更在于防。

4 结语

《素问·六元正纪大论》“五郁”概念的提出言简意深，自《黄帝内经》以来，不同时代的医家对其有不同程度的发挥。将其引入到治法层面，其内涵逐渐丰富，对实践的指导意义进一步增强。结合运气学的时位特点来探析“五郁”之治的内涵，从治则层面阐述其应用要点、指导对“五郁之证”“五郁之发”的治疗与预防，或可更好地诠释“五郁”之“防”“治”结合的双重指导意义。