李爱丽 王冰冰 阮源 陈爱萍

蒽环类药物是临床常用的抗肿瘤、抗菌药物, 是一类细胞周期非特异性化疗药。广泛应用于白血病、乳腺癌、卵巢癌等一线或二线标准化疗方案中［1］。意外外渗是蒽环类药物的严重并发症, 处理不当, 能够导致患者较大的创伤, 甚至引起肢体的功能障碍。2006年, 欧盟批准右丙亚胺用于治疗蒽环类药物外渗的适应证, 但国内报道较少［2］。2017年7月本科室以右丙亚胺联合中药外敷成功治疗蒽环类药物外渗的老年患者1例, 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 患者男, 71岁, 2014年开始出现全身反复乏力并逐渐加重, 2015年6月于某三甲医院经全面检查诊断为“多发性骨髓瘤, Durie-Salmon 分期为Ⅲ期A组”, 既往相继行“VAD”化疗方案4个疗程。2017年7月7日入住本科,2017年7月10日开始行“VAD”化疗方案。7月12日患者化疗第3天, 输液通道为浅表静脉留置针, 第一组常规液体顺利输注完毕, 10:00更换为5%葡萄糖注射液250 ml+吡柔比星10 mg, 11:00该组液体输注至200 ml左右时, 发现药物滴速减慢, 患者左前臂留置针针眼周围局部肿胀明显, 面积约10 cm×25 cm, 肿胀处皮肤轻微发红, 皮温正常, 患者无疼痛主诉。给予静脉输入右丙亚胺, 高渗液及中药交替外敷,监测血常规及生命体征变化, 期间患者血象下降, 内心焦虑,给予单人病房隔离、抗炎、止血、心理护理等对症处理,7月28日出院, 共住院3周。

1. 2 用药、护理与疗效观察

1. 2. 1 早期护理 立即给予停止静脉输注, 尽量回抽药液,拔除静脉留置针, 利多卡因注射液0.1局部封闭注射治疗,50%高渗糖及25%硫酸镁每2 h交替外敷, 24 h冷毛巾覆盖,抬高患肢, 给予心理护理。

1. 2. 2 后期护理及疗效观察

1. 2. 2. 1 静脉用药 药物外渗当天开始, 给予右丙亚胺静脉输注, 连续3 d。根据患者体表面积计算具体用量：第1天0.9%生理盐水200 ml+右丙亚胺1500 mg, 第2天0.9%生理盐水200 ml+右丙亚胺1500 mg, 第3天0.9%生理盐水100 ml+右丙亚胺1500 mg, 健侧肢体静脉快速滴入。

1. 2. 2. 2 局部外敷 第1~3天, 持续给予高渗液外敷脱水,观察局部皮肤, 肿胀基本消退, 发红范围未扩大, 患者无疼痛主诉, 按照既往经验, 单独使用外敷方法, 同等药物外渗该面积大小至少需要4 d以上才能恢复, 说明右丙亚胺拮抗有效。第4~5天, 予高渗糖及中药水调散交替外敷, 水调散为我院自制中药剂, 含有熟石膏、黄柏等几味中药, 有清热除湿, 散淤止痛, 消肿溃坚等作用。观察局部皮肤红肿范围缩小, 针眼周围出现硬结, 范围6 cm×8 cm, 皮温正常, 局部触痛, 使用疼痛视觉模糊评分法, 得分为3分, 为轻度疼痛。第6~8天仅给予中药水调散24 h外敷, 皮肤硬结无扩大, 红肿范围逐渐缩小, 触痛减轻, 疼痛评分为1分。第9~11天,睡前给予水调散外敷, 日间患者自行予多磺酸黏多糖乳糖乳膏(商品名：喜疗妥)局部按摩涂擦, 肿胀及硬结逐渐消退,针眼下方皮肤出现约4 cm暗红色色素沉着, 无触痛主诉, 无功能障碍。因患者血象较低, 期间出现发热及出血倾向, 给予对症处置(详见临床伴随事件), 第18天出院。1个月后随访患者, 除皮肤表面色素沉着外, 无其他不适主诉。

1. 2. 2. 3 临床伴随事件 2015年7月15日, 输入右丙亚胺治疗第4天患者出现发热, 最高37.9℃, 多饮温开水后, 降至正常, 自觉乏力, 无咽痛等其他不适主诉, 无出血征象。至7月19日输注右丙亚胺第8天, 各项血细胞持续下降,监测血常规值具体为：7月7日入院时患者WBC(×109/L)、ANC(×109/L)、Hb(g/L)、PLT(×109/L) 分别为 5.06、34.4、123、103。7月12日~7月26日患者WBC(×109/L)为3.92、3.09、2.63、6.39、4.47、2.40、2.24、1.48、1.84、1.97、2.60、2.80、3.62、4.85、6.16；RBC(×109/L)为34.4、55.4、45.8、46.0、28.7、14.3、7.5、2.7、15.5、18.0、14.9、21.0、25.4、30.3、49.7 ；Hb(g/L) 为 123、116、109、108、110、109、107、94、99、104、106、94、97、97、100 ；PLT(×109/L)为 103、84、86、76、71、53、61、35、36、47、39、45、64、80、92。给予重组人粒细胞刺激因子皮下注射升白细胞,莫西沙星及卡络磺钠静脉滴注抗炎、止血对症支持治疗。

2 讨论

2. 1 应对策略 本病例中该老年患者由于经历多次化疗,外周静脉条件不甚理想, 血管脆性较大, 是导致药物外渗的主要原因, 且老年患者痛阈低, 外渗后无疼痛主诉。虽然在化疗前采取尽可能的措施来防范外渗的发生, 但化疗药物的外渗仍旧不可避免［3］, 科室对该不良事件讨论结论分析认为,采用经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)为患者化疗, 可以大大降低该类不良事件发生。

2. 2 右丙亚胺 右丙亚胺作为蒽环类药物心脏保护剂的安全性和耐受性已经在大量临床试验中得到了确认［4,5］, 因此其作为蒽环类药物外渗的使用应该是安全性。但本病历中患者既往行VAD化疗方案方案, WBC最低1.5×109/L, RBC最低2.90×109/L, Hb最低90 g/L, PLT最低80×109/L。本次联合右丙亚胺治疗后血象最低值为：WBC 1.48×109/L, RBC 2.70×109/L, Hb 94 g/L, PLT 35×109/L, 化疗方案及剂量同前4次相同, 但血象抑制似有所加剧。观察患者血象, 使用右丙亚胺第7天血象达到最低值。已经有国外的研究报道, 右丙亚胺的血液学毒性发生于大多数接受化疗的患者, 但程度有所不同, 接受右丙亚胺治疗的患者白细胞和血小板减少发生率较高, 因此尽管在推荐剂量下使用右丙亚胺产生的骨髓抑制作用轻微, 但右丙亚胺是否有可能增加化疗药物的骨髓抑制作用需要进一步做临床对照［6-9］。

综上所述, 右丙亚胺在治疗蒽环类药物外渗方面是有效的, 但右丙亚胺可否增加化疗药物的骨髓抑制作用建议进一步做临床对照, 推荐在使用过程中, 密切的监测患者血象变化, 做好对症处置, 给予相应的护理措施, 使患者安全的度过血象最低时期, 减少其他并发症的发生非常重要。