王伟森 肖大伟 谢泽锋 林瑞俊 张少波

胸段食管异物损伤是胸外科临床常见的急症, 若得不到及时的治疗, 可引起食管穿孔, 纵隔、胸腔感染, 食管气管瘘,食管主动脉瘘等, 甚至因严重的脓毒血症或大出血导致死亡［1,2］。能否及早诊断并选择合适的治疗, 直接影响患者的预后。2010年1月~2018年2月本科收治胸段食管异物损伤患者19例, 现将对其诊断及治疗的体会总结如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2010年1月~2018年2月本科收治的19例胸段食管异物损伤患者, 患者中男7例, 女12例；年龄29~81岁, 平均年龄(53.01±9.33)岁。均经胃镜、食管钡棉、CT等方法确诊。发病至确诊时间4 h~10 d, 平均时间(2±2.67) d。临床症状：胸背部疼痛14例, 颈部疼痛1例, 吞咽疼痛5例, 吞咽梗阻感6例, 恶心呕吐1例, 咳嗽咳痰1例,发热1例。病因：误吞鱼骨10例、猪骨3例、鸡骨2例、鹅骨1例、红枣核2例、耳坠1例。异物嵌顿损伤部位：胸上段l1例, 胸中段8例。食管损伤程度：Ⅰ级损伤15例,Ⅱ级损伤3例, Ⅲ级损伤1例。

1. 2 治疗方法 所有患者确诊后均予禁食、抗感染、抑酸、营养支持等治疗, 并选择胃镜治疗。

2 结果

18例在胃镜下顺利取出异物, 其中1例(Ⅲ级损伤者)同时行鼻空肠营养管置入术；1例异物(鹅骨)在胃镜治疗时脱落进入胃腔, 但之后无胃肠道梗阻表现, 复查胃镜未再见异物, 考虑异物被胃酸软化后排空。除1例Ⅲ级损伤者因食管瘘口长期不愈, 住56 d后自动出院外, 余18例均病情好转出院, 其中Ⅰ级损伤者住院时间2~12 d(平均住院时间5 d),Ⅱ级损伤者住院时间7~15 d(平均住院时间10 d)。

3 讨论

食管异物是临床常见急症之一, 因发病前患者常有误吞异物病史, 症状比较典型, 诊断常不困难。一经确诊, 大多数可通过胃镜取出；少数高危异物因嵌顿严重或穿透食管壁,无法经胃镜取出者, 需外科手术治疗［3］。

胸段食管异物损伤治疗前一定要先精确定位, 包括详细了解病史, 行食管钡棉、CT、胃镜等相关检查, 对异物种类、形态、嵌顿部位及食管损伤程度做出准确的判断和评估［4］。食管钡棉检查可了解异物是否存在及具体位置, 但高度怀疑合并食管穿孔者禁用；胃镜检查可明确异物的性质、形态、位置、有无嵌顿或刺穿食管等情况, 并具有治疗作用, 但无法了解异物与食管周围组织器官的关系；CT检查可明确异物对食管的损伤程度及与食管周围组织器官的关系, 但只能用于诊断及指导治疗［5-7］。作者认为三者应相互结合, 根据不同情况而做出合适的选择。

由于食管第二生理性狭窄处前有气管分叉及主动脉弓,左侧紧邻主动脉弓末端, 因此胸段食管异物大部分积留于此；同时该处也是食管上、中段的分界处, 因此大部分胸段食管异物嵌顿于食管上或中段。本组19例, 嵌顿于胸上段l1例,胸中段8例。

食管损伤的严重程度决定其治疗方法的选择并影响其预后。昌盛等［3］对食管异物损伤按程度分级：Ⅰ级：食管壁非穿透性损伤；Ⅱ级：食管壁穿透合并局限周围炎；Ⅲ级：食管壁穿透合并严重纵隔、胸腔内感染；Ⅳ级：食管壁穿透合并主动脉食管瘘；并认为：Ⅰ级损伤者绝大多数可经内窥镜取出或将异物推入胃内而获治愈；Ⅱ~Ⅲ级损伤者建议剖胸手术取异物并行食管修补或食管部分切除、胃代食管；Ⅳ级损伤者也称为濒危出血型, 由于感染严重, 手术复杂, 手术成功机会很小, 故仅文献有零星治疗成功的病例报道。程功文等［6］参照该分级标准并提出不同的治疗意见：建议Ⅰ~Ⅱ级损伤者常规胃镜下取异物；Ⅲ级损伤者主张开胸手术取异物；Ⅳ级损伤者病情复杂, 诊治极为困难, 病死率极高, 需应用介入和手术联合的杂交技术, 方能提高该病的诊疗效果。本研究按上述标准分级：Ⅰ级损伤15例, Ⅱ级损伤3例, Ⅲ级损伤1例。本组15例Ⅰ级损伤者均采用胃镜治疗, 效果满意；3例Ⅱ级损伤者因食管穿孔较小, 胸部感染及全身症状轻微,遂也采用胃镜治疗, 均顺利取出异物, 经禁食、抗感染、抑酸、营养支持等保守治疗后痊愈出院, 从而避免了开胸手术的创伤, 这与程功文等［6］的治疗意见相符合。昌盛等［3］认为Ⅲ级损伤者应尽早手术治疗, 在异物取出同时行食管破口缝合修补或病变食管切除、胃代食管术, 并应用带蒂大网膜片填塞纵隔感染灶、包绕覆盖食管修补处或胃食管吻合口；必要时可分期手术治疗, 即先行食管旷置、纵隔引流, 待病情好转后再行胃或结肠代食管术。随着胸外科微创技术的发展,目前已有利用胸腔镜手术成功治愈食管异物穿孔的病例报道［8］, 这为无法耐受剖胸手术的患者提供了新的治疗方案。本组1例Ⅲ级损伤者因食管裂口较大, 感染严重, 初始拟行手术治疗, 但因患者年龄80岁、体质差、心功能不全、生命征不稳定, 应患者家属的要求遂改行胃镜下取异物+鼻空肠营养管置入术, 虽顺利取出异物, 但因瘘口长期不愈合,56 d后自动出院。鉴于此, 作者认为：Ⅰ~Ⅱ级损伤者应首选胃镜下取异物；Ⅲ级损伤者在条件许可下应尽早争取手术治疗。

综上所述, 胸段食管异物损伤是胸外科病情较凶险的急症。早发现、早诊断、早治疗是目前提高该病治愈率的有效措施。一旦确诊, 必须根据异物大小、嵌顿部位、食管损伤程度、感染程度及全身条件等具体情况, 选择合适的治疗方式。