华伟 梁志宏 刘书强 韩月锋 倪航航

腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短等诸多优势, 已成为良性胆囊疾病外科治疗的金标准［1］。如何预防腹腔镜胆囊切除术的手术并发症是微创外科医生共同面对的课题。腹腔镜胆囊切除术的并发症以肝外胆管损伤最为常见, 其中以胆囊三角(Calot三角)解剖不清导致的胆管损伤最为多见［2］。选取本院自2014年1月~2017年1月采用经后入路解剖胆囊管行腹腔镜胆囊切除术112例, 术中经胆囊后三角完整清晰分离出胆囊管, 并追踪至胆管汇合部后离断, 移除胆囊。手术思路清晰、操作简单、疗效确切, 能进一步避免肝外胆管损伤, 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2014年1月~2017年1月本院采用经后入路解剖胆囊管腹腔镜胆囊切除术患者112例, 其中男38例, 女74例；年龄36~81岁, 平均年龄56岁；病程6个月~42年。胆囊息肉9例, 胆囊结石合并胆囊炎103例, 其中胆囊结石嵌顿致胆囊炎急性发作54例；胆囊壁坏疽4例, 胆囊炎致Calot三角“冰冻样”粘连2例。术中观察胆囊管变异5例, 短胆囊管3例, 胆囊管狭曲畸形1例, 胆囊管汇入肝总管右侧壁1例。

1. 2 方法 112例患者均接受常规术前检查和气管插管全身麻醉, 术中取仰卧位, 头高脚低, 向左侧倾斜15~20°,CO2气腹压力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 均采用三孔法,置入chocar后探查腹腔, 显露肝门、肝十二指肠韧带及胆囊三角区, 超声刀切开胆囊颈部浆膜, 锐性和(或)钝性解剖胆囊颈并过渡到胆囊三角, 超声刀解剖胆囊三角将其表面的疏松纤维组织分离即可, 只显露出胆囊颈部和胆囊管形态, 不进一步游离胆囊管, 在胆囊三角内侧解剖、离断胆囊动脉。提起胆囊底部, 从胆囊底部开始切开胆囊浆膜, 剥离胆囊床至胆囊颈部时过渡到胆囊后三角的解剖。在胆囊后三角内切开覆盖在其表面的浆膜, 锐性和(或)钝性解剖, 可在胆囊前三角胆囊颈部及胆囊管的雏形下自后方确认胆囊颈部及胆囊管。自后至前进一步解剖胆囊管, 裸化胆囊管, 并确认其与胆总管汇合部无误, 结扎、切断胆囊管, 顺利切除胆囊。标本取出后, 胆汁常规做细菌培养+药敏试验, 所有患者均于Calot三角处放置橡皮引流管, 术后1~3 d拔除。

2 结果

112例患者均顺利完成手术, 手术时间20~120 min, 平均手术时间50 min；术中出血量5~200 ml, 平均术中出血量20 ml。术中所见胆囊三角情况：胆囊三角水肿组织结构不清9例, 严重粘连16例, 局部脂肪堆积12例。112例患者无胆管损伤, 无中转开腹, 术后无腹腔出血、胆漏、chocar感染等并发症发生。患者住院时间4~7 d, 平均住院时间5 d,所有患者均顺利出院。

3 讨论

随着腹腔镜胆囊切除术技术的提高和大量经验的积累,相对于开展的早起, 腹腔镜胆囊切除术引发的并发症已逐渐下降, 但仍有不少胆道损伤发生, 我国报道腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的发生率为0.5%~1.0%, 尤以胆总管损伤最多,其次是肝右管和肝总管损伤［3］。分析原因可总结为医源性损伤、个体解剖异常和疾病差异3个方面。①医源性损伤是最常见的原因, 有文献报道［4］12729 例行腹腔镜胆囊切除术后出现胆道损伤患者, 有11%患者基于此发生。腹腔镜胆囊切除术是普外科最常见的腹腔镜手术之一, 也是肝胆外科微创操作的基础术式。因此在许多医院, 一部分患者由年轻的外科医师完成, 有报道显示由于手术医师经验不足导致大部分胆道损伤［5］。而在另一部分由高年资主刀的患者中, 胆囊本身炎症不重、周围解剖清晰, 又没有解剖变异, 这些看似简单的手术使得主刀医师麻痹大意, 导致主观自信和流水式操作。依靠经验或单个解剖标志辨认胆管结构, 造成了胆道损伤。②胆道解剖异常也是造成胆道损伤的常见原因, 包括胆道解剖变异和副肝管的存在, 其中以胆囊管变异最为常见和重要, 胆囊管解剖变异多见于以下几方面［6］：胆囊管汇入肝总管右侧壁；胆囊管汇入左右肝管交汇处；胆囊管汇入右肝管：胆囊管旋前于肝总管左侧汇入：胆囊管旋后于肝总管左侧汇入；胆囊管低位汇入肝总管(肝总管长度/胆总管长度＞1)；短胆囊管(胆囊管长度＜5 mm)；胆囊管囊状扩张；胆囊管狭曲畸形。因此对于胆囊管的精细解剖, 尤其是对汇合部关系的辨认, 是防止胆管损伤的关键。③疾病本身的差异也影响着术中胆道损伤的发生率, 胆囊急性炎症, 胆囊周围的严重粘连, 术中出血影响手术视野, 肝门处脂肪组织过多等, 都可能导致术中对关键解剖关系辨认障碍影响手术操作, 从而导致胆道损伤。

在腹腔镜视野下, 医师习惯性的依靠解剖胆囊三角来完成手术。而在胆囊三角的后方也有一个对应的三角形区域,称为胆囊后三角, 即肝总管、胆囊管、肝脏所围成的三角形间隙, 这是腹腔镜下相对的视野盲区。胆囊后三角被前方胆囊三角覆盖, 表面浆膜完整, 浆膜下无胆囊动脉及其分支影响, 局部脂肪组织较少, 组织固定, 间隙疏松, 不易产生粘连,受急性炎症影响出现水肿范围有限, 非常适合精细解剖分离。当我们切开胆囊底部的浆膜层, 剥离胆囊床, 在胆囊颈部的指引下可过渡至此。此时胆囊已完全游离, 牵引胆囊可从多个角度清晰暴露胆囊后三角, 也可以自主的得到较好的组织张力便于解剖操作。在胆囊前三角内解剖标志的指引下, 可以顺利的分离解剖胆囊管, 完整清晰的的游离出胆囊管, 并可追踪至胆管汇合部, 确认无误的完成手术。

作者总结经后入路解剖胆囊管行腹腔镜胆囊切除术, 有以下优势。①胆囊三角的解剖容易受多种因素影响, 可能使得暴露关键解剖部位困难。尤其对于胆囊急性炎症的患者,造成胆囊三角解剖困难, 而此时胆囊后三角往往受炎症影响较小, 仅有轻微的水肿粘连, 甚至清晰可见。在胆囊游离的状态下, 从后方入路解剖胆囊管可以获得较好的解剖间隙,极大降低了胆道损伤的发生。②从后入路解剖胆囊管切除胆囊, 可将切除胆囊的关键步骤从二维视野变成三维视野, 暴露胆囊周围结构特别是对胆管的空间定位更为直观。③从胆囊三角解剖结扎胆囊管, 很多时候只是游离了一部分胆囊管,有时会造成结扎离断胆囊管困难, 甚至因过度牵拉胆囊管而结扎部分胆总管引起胆总管狭窄。完整游离出胆囊管可获得足够的结扎距离, 从容结扎离断胆总管, 避免误伤胆总管。④由于要进一步裸化胆囊管并追踪至汇合部, 也便于观察是否存在胆管结构的变异和副肝管的发生。通过在后入路胆囊管的指引下重复分辨管道结构, 能进一步减少胆道损伤的几率［7-10］。

在胆道结构未清晰显示时将胆总管或肝总管当作胆囊管切断是胆管损伤的常见形式, 因此正确辨认三管结构是手术成功的关键。经后入路解剖胆囊管行腹腔镜胆囊切除强调胆囊前后三角内三维结构的分离、辨认, 对于胆囊周围结构的暴露直观充分, 可大大降低医源性胆管损伤的发生率, 是一种安全可靠、容易掌握的手术方法, 值得临床推广应用。