辨方证使用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗脑病探讨*

2018-01-21吴中平邵家东

中国中医急症 2018年6期

陈萌吴中平邵家东

（1.上海中医药大学附属曙光医院，上海 201210；2.上海中医药大学基础医学院，上海201203；3.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

大柴胡汤与桂枝茯苓丸均出自张仲景《伤寒杂病论》，是临床常用经方，疗效确切。笔者通过研读仲景著作并参考当代医家经验，在临床实践中辨方证使用大柴胡汤合桂枝茯苓丸为主方治疗脑病，疗效满意，现结合典型病例探讨如下。

1 方证分析

方证的概念首见于《伤寒论》第317条方后注“病皆与方相应者，乃服之”。《伤寒论》中尚有桂枝证、柴胡证等说法。如第166条“病如桂枝证”，第102条“如柴胡证不罢者，复与柴胡汤”，是仲景方证辨证的具体体现。后世医家有将经方以方类证述其概要，如朱肱的《类证活人书》，徐大椿的《伤寒论类方》，吉益东洞的《类聚方》等。方证（主要指经方而言）是以方为名的证，方证就是用方的指征和依据，即方的适应证，是由客观指征组成的、具有特异性的临床应用依据，由四诊合参采集到的患者的外在表现所总结而成，其内容包括患者的证候群、腹证、脉诊、体质状态等等。以《伤寒论》为例，如栀子厚朴汤证的“心烦腹满，卧起不安者”，描述了一位中焦气机壅滞、心火旺盛、睡眠障碍的患者形象；“心下痞”“少腹急结”“心下痞硬”“胸胁苦满”等描述了不同方证所指腹诊的特点；“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，“浮脉”提示病位在表的太阳病；“湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄”，表现了一位素体湿热偏盛的患者形象。此外还有酒家、尊荣人、失精家、喘家等对于体质状态的论述，凡此等等都是临床辨方证的依据。后世医家著述对于辨方证在临床上的效用多有推崇，如《伤寒来苏集》认为“仲景之方，因病而设，非因经而设，见此症便与此方，是仲景活法”。《伤寒论类方》指出“方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化而应用不爽”。可见知方的“一定之治”（即方证），则病之万变不离其宗，临床辨证可圆机活法。方证辨证是经方医学的核心，有是证用是方，有是证用是药，临床上若方证相应，常可取得满意的疗效。

1.1 大柴胡汤方证依据《伤寒论·辨太阳病脉证并治篇》第103条“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，予大柴胡汤下之则愈”。第136条“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”。第165条“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。《金匮要略·腹满寒疝宿食篇》第12条“按之心下满痛者，此为实也，大柴胡汤主之”。的记载，总结大柴胡汤的方证特点如下：按之心下满痛（或心下急，心下痞硬）、口干苦、心烦（郁郁微烦）、呕恶、便秘（或腹胀，下利）、发热汗出不解。心下满痛不仅是患者的主观感受，更是医者腹诊的结果，是大柴胡汤证重要的客观指征，有学者总结大柴胡汤之腹证以胸胁满，心下急，其动应腹底，按之有力，或硬，或呼吸困难、上腹紧而满，或腹痛，或不紧而满痛者为要点［1］，在临床上切实可用。心烦（郁郁微烦）多指精神心理症状，而且较之小柴胡汤的默默微烦等精神症状更重。

文献研究表明大柴胡汤主治疾病涉及消化系统、感染性疾病、代谢性疾病、神经精神系统、心血管系统等，涉及的器官主要是消化系统，其他常见的有脑和下丘脑，另外大柴胡汤方证的病因大多与精神因素有关［2］。中医理论认为脑部症状与肠腑症状存在关联性，因阳明经通于脑，故阳明不畅通，瘀热过盛则容易上冲于脑，引发脑部疾患，如《素问·腹中论篇》曰“夫阳入于阴，故病在头与腹，乃（月真）胀而头疼也”。所以通过治疗肠腑病可以达到治疗脑病的效果，《素问·五常政大论篇》曰“气反者，病在上，取之下”，可概括为“上病取下”“脑病治肠”的理论［3］。《灵枢·癫狂篇》中多处提到针刺阳明大肠经穴位治疗 “癫疾始生”“狂始生”“狂始发”［4］。《伤寒论·辨太阳病脉证并治篇》第 215 条“阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之”。第212条“日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安……大承气汤主之”。可见仲景以大承气汤治疗阳明腑实引起的诸如 “谵语”“独语如见鬼状”“循衣摸床”等神志异常的症状。

大柴胡汤主治少阳郁热兼阳明腑实证，方中柴胡配黄芩和解清热以除少阳之邪，大黄配枳实泻阳明热结，芍药柔肝缓急止痛，半夏、生姜和胃降逆止呕，大枣、生姜调和脾胃。《神农本草经》云“柴胡主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”“大黄主下瘀血，血闭，寒热，破瘀瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新”。可见柴胡、大黄皆具“调节肠胃、推陈致新”的作用，与现代研究相通。现代研究表明柴胡有效成分具有镇静、抗惊厥、抗癫痫、解热、抗炎、调节免疫的作用［5］，柴胡皂苷甚至被认为将来临床上可拓展为治疗神经衰弱、失眠、神经分裂症、癫痫等多种神经系统疾病的新型药物［6］。另外，便秘是脑卒中患者常见并发症之一，并与脑卒中的复发率和病死率有关［7］，减少便秘的发生，可以改善患者预后，提高其生活质量［8］。而大黄泻热通便，其有效成分能够促进肠管的蠕动，加速致病因子或病理产物排出的速度，具有调节胃肠功能、抗炎和抗病原微生物、保护心脑血管等作用［9］。

1.2 桂枝茯苓丸方证《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治篇》云“妇人宿有症病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为症痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月下血也。所以血不止者，其症不去故也。当下其症，桂枝获苓丸主之”。桂枝茯苓丸原用于治疗妇人腹部肿块且漏下不止的痛症，后世广泛将其运用于妇科及内科中兼有瘀血的疾病。中医基本理论认为瘀血证特点如下，一般多刺痛，固定不移，且多有昼轻夜重的特征，病程较长；肿块固定不移，在体表色青紫或青黄，在体内为症积，较硬或有压痛；血色紫暗或夹有瘀块；面部、口唇、爪甲青紫；舌质紫暗，或瘀点瘀斑；脉细涩沉弦或结代。根据《素问·调经论篇》云“血并于下，气并于上，乱而喜忘”，《伤寒论·辨阳明病脉证并治篇》第237条“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘”，《伤寒论·辨太阳病脉证并治篇》第125条“其人如狂，血症谛也”的记载可知，瘀血证多有精神症状（如头晕头痛、烦躁易怒、甚则发狂等）。所以桂枝茯苓丸以瘀血证及精神症状为其方证特点。另外，原文提示桂枝茯苓丸证常伴“症痼”，即症积（肿块），其特点多有触感或压痛。所以有学者根据临床实践总结桂枝茯苓丸之腹证以左下腹触及抵抗感或有压痛，可资参考［10］。

桂枝茯苓丸温阳化瘀除饮又兼具调神功效。桂枝温阳散寒兼有平冲降逆之功，且张仲景擅长用含有桂枝（包括肉桂）的方剂治疗情志疾患，并具有明显的规律性，即抑郁性情志病桂枝用量较大，狂躁性情志病桂枝用量较小［11］，对于瘀血导致的神志病具有一定的疗效。桃仁、赤芍、牡丹皮活血化瘀。脑卒中（缺血性脑卒中及出血性脑卒中）归属于中医学中风范畴，现代中医学界认为痰瘀是中风（主要是缺血性脑卒中）的关键致病因素［12-13］。缺血卒中的溶栓、部分出血卒中的微创手术清除血肿均归属于中医的祛瘀治疗范畴［14］。所以桂枝茯苓丸治疗脑卒中是对证对病之治。

1.3 当代医家经验临床上大柴胡汤可用于治疗高血压病、脑出血、脑萎缩、精神病、老年性痴呆等脑部疾患［15］。日本医家有使用大柴胡汤治疗脑溢血的经验［16］。桂枝茯苓丸可以治疗高血压病、脑梗死等疾病［17］。此外，经方大家胡希恕先生善用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗脑症荡后遗症、腮腺炎合并脑炎、癔病、癫痫、头痛［18］，可资参考。

2 典型病例

2.1 脑震荡遗留头晕失眠案患某，女性，50岁，2014年9月12日因“胸闷胸痛1年加重1月”收治入院。诊断：1）冠心病；2）高血压病 3 级，很高危；3）2 型糖尿病。经治胸闷胸痛好转，但头晕失眠较重。追问病史得知患者10余年前干农活时从拖拉机上摔下，从此严重头晕，失眠，右肩胛骨处疼痛，反反复复，多年未休。刻下：头晕，失眠，时常彻夜难眠，一夜仅睡2～3 h，烘热，手脚心发热，无汗，怕热，心烦殊甚，乏力，胸闷胸痛无，口干苦，喜冷饮，时而脐左下、中下部胀痛难忍，压痛明显，纳可，二便调。月经尚正常。舌暗泛紫，苔黄腻，舌下脉络瘀曲成网，脉沉弦。中医诊断：眩晕。证属少阳阳明合病夹瘀。方用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏：柴胡30 g，黄芩 18 g，清半夏 30 g，干姜 5 g，大枣 9 g，生甘草 12 g，枳壳 15 g，赤芍 15 g，制大黄 9 g，桂枝 15 g，桃仁15 g，牡丹皮15 g，茯苓30 g，生石膏30 g。3剂，日1剂，水煎服。服药3 d患者每日解黑便1次，成形无便秘，颇感轻松，头晕减轻九成，失眠好转，可入睡5 h。口干苦、心烦、手脚心热亦均有好转。脐左下、中下部压痛消失。予原方善后。2014年10月9日、2014年10月16日门诊复诊2次，皆以上方加减巩固治疗，半年后随访告知头晕未作，失眠亦有较大改善。

按语：本案患者口苦、心烦、脉弦，辨为少阳病；口干喜冷饮、怕热、长期失眠、手足心烦热、腹胀痛、苔黄腻，辨为阳明病，故选用大柴胡汤和解少阳清热攻里，并加用生石膏清阳明经热。患者舌暗泛紫，舌下络脉瘀曲，脐左下、中下部胀痛难忍，压痛（桂枝茯苓丸腹证），辨为瘀血证，故予桂枝茯苓丸活血化瘀。

2.2 精神分裂症发作案患某，女性，37岁，2014年10月19日初诊。精神卫生中心诊断为精神分裂症。每年发作1次，每次持续1月余，平时口服利培酮、丁螺环酮、茴拉西坦、劳拉西泮、阿立哌唑等药物，控制不佳。发病期间精神失常，双目红赤，表情呆滞，满村乱转。刻下：本次已发作数日，现头痛，头晕，夜难入睡，口干苦，喜冷饮。大便三日1行，干结便秘。肚脐两侧均有压痛。舌红，苔白厚腻，脉弦滑有力。中医诊断：癫病。证属少阳阳明合病夹瘀。方用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏：柴胡 30 g，黄芩 15 g，清半夏 12 g，枳壳 15 g，赤芍 15 g，生大黄 12 g，桂枝 12 g，茯苓 18 g，桃仁 9 g，牡丹皮15 g，大枣6枚，生甘草12 g，生姜5片，生石膏40 g。5剂，日1剂，水煎服。服上方2剂后大便通畅，日1行，人始觉清醒，头痛头晕、口干苦均减。续服3剂，大便日3次，轻微腹泻无所苦。诸症皆退，恢复如常人。原方减量续服善后。嘱平时可西药控制，如若再发，首诊方续服。随访2年，症情平稳未发作。

按语：本案患者头痛、头晕、口苦、目红赤、脉弦，辨为少阳病；口干喜冷饮，大便干结便秘三日一行，脉滑，辨为阳明病，故选用大柴胡汤和解少阳清热攻里，并加用生石膏清阳明经热。患者精神失常如狂，肚脐两侧有压痛，是为瘀血证，故选用桂枝茯苓丸活血化瘀。

2.3 脑出血后头痛烦躁案患某，男性，38岁，2015年6月23日因“头痛2 d”入院。头颅CT提示：右侧基底节区血肿，右侧侧脑室受压，中线结构轻度左移。诊断：脑出血。入院后予降颅压脱水、止血、降压、醒脑开窍、安神助眠等对症治疗，病情尚稳，但每夜烦躁不安，头痛失眠，甚则胡言乱语，吵闹不已，患者、家属、医生深以为苦。刻下：前额及两侧头痛，心烦不安，辗转反侧，夜难入睡，口干喜冷饮，纳偏少，大便4日一行，小便可。触诊腹部肌肉紧张，明显抵抗感。舌红苔白腻，脉弦紧。中医诊断：头痛。证属少阳阳明合病夹瘀。方用大柴胡汤合桂枝茯苓丸、栀子厚朴汤加生石膏：柴胡24 g，黄芩 18 g，清半夏 15 g，枳实 15 g，赤芍 12 g，制大黄 9 g，大枣 10 g，干姜 6 g，生栀子 15 g，厚朴 15 g，肉桂 6 g，茯苓 30 g，牡丹皮 12 g，桃仁 12 g，生石膏45 g。3剂，日1剂，水煎服。服1剂药后当夜未见吵闹，3剂药后，头痛大减，烦躁明显好转，仍有失眠，但可平静的与家属聊天。大便一日一行，成形无不适。原方善后，症情平稳后出院。2015年7月3日门诊复诊，头痛烦躁基本控制，上方加减续服1月余后停服中药。2016年3月11日门诊随访头痛烦躁未作，已恢复工作。

按语：本案患者两侧头痛，心烦，脉弦，辨为少阳病；前额痛，口干喜冷饮，大便4日一行，辨为阳明病，腹肌按之紧张、明显抵抗感（大柴胡汤腹证），故选用大柴胡汤和解少阳清热攻里，加用生石膏清阳明经热。患者头痛，胡言乱语、吵闹不休（情志异常），辨为瘀血证，故选用桂枝茯苓丸。患者心烦不安，辗转反侧，夜难入睡，系阳明经热扰胸膈，根据《伤寒论·辨太阳病脉证并治篇》第79条“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之”，故合栀子厚朴汤清热除烦、利气消满。

2.4 急性脑梗死头晕头胀案患某，男性，58岁，2015年8月25日因“头晕伴左侧肢体麻木4 d”入院。查头颅 MRI（检查号 00739277-0001）提示：1）桥脑、两侧基底节区及半卵圆区多发梗塞灶；两侧侧脑室旁多发缺血。2）老年性脑萎缩。诊断：1）急性脑梗死；2）高血压病3级，很高危；3）2型糖尿病；4）高脂血症。入院予抗凝、清除氧自由基、营养神经、止晕、降压、降糖、降脂等常规治疗，左侧肢体麻木减轻，但头晕头胀未减。刻下：头晕，头胀、后脑勺尤甚，走路稍久即加重，左侧肢体麻木，口干喜饮，纳馨，寐安，小便可，大便三日未行。舌淡胖，苔薄黄苔水滑，脉弦滑数。中医诊断：眩晕。证属少阳阳明合病夹瘀、饮。方用大柴胡汤合桂枝茯苓丸、泽泻汤：柴胡 15 g，黄芩 12 g，炒白芍 15 g，枳壳 12 g，干姜 9 g，清半夏 20 g，制大黄 9 g，生甘草 6 g，桂枝 15 g，赤芍 15 g，茯苓 30 g，桃仁 15 g，牡丹皮 12g，泽泻 30 g，生白术30 g，苍术15 g。3剂，日1剂，水煎服。服药后头晕头胀有所减轻，左侧肢体麻木较前好转，口干减，大便通，每日1次，成形。舌脉同前。予上方加钩藤15 g，天麻12 g，加强平肝定眩。3剂，日1剂，水煎服。服药后患者头晕头胀大减，左侧肢体麻木稍有，大便日一行，无明显不适。予原方3剂善后出院。出院后门诊随访，上方加减续服2月，头晕头胀逐渐减轻，肢体麻木消失。末次复诊时间2015年11月6日，患者自觉无明显不适，恢复日常工作。

按语：本案患者头晕头胀，走路稍久即加重，脉弦，辨为少阳病；口干喜饮，大便三日未行，苔黄，脉滑数，辨为阳明病，故选用大柴胡汤和解少阳清热攻里。患者左侧肢体麻木，头颅MRI示脑梗死，系局部脑组织区域血液供应障碍，提示瘀血证，故选用桂枝茯苓丸；患者头晕，舌胖，苔薄黄苔水滑，脉滑，系痰饮上泛脑窍，根据《金匮要略·痰饮咳嗽篇》第26条“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”，故合泽泻汤渗利水湿、助脾化饮。天麻、钩藤亦为平肝定眩之良药，故加用。

3 结语

以上4案，六经辨证均为少阳阳明合病夹瘀为主，参以腹证（如案二、案四的大柴胡汤腹证，案一、案二的桂枝茯苓丸腹证）和精神症状（如案二、案三的情志异常的表现），通过方证辨证使用大柴胡汤合桂枝茯苓丸为主方治疗脑病，因有是证用是方，方证合拍，故取得较好的疗效。方证辨证是经方医学的核心，不同于传统的辨证方法，它是通过四诊合参采集到的患者的外在表现所总结而成，其内容包括患者的证候群、腹证、脉诊、体质状态等，将患者置于中心，注重患者的感受，因而能够执简驭繁，取得满意疗效，辨方证正如仲景所言“庶可以见病知源……思过半矣”。通过辨方证将经方运用于急危重症的治疗，证实了辨方证的可操作性，对于提高临床疗效有一定地启发意义。

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