《肘后备急方》“外治法”救治急症拾遗*

2018-01-21王晓鹏张乃方李智鹏冯晴殷

中国中医急症 2018年2期

王晓鹏张乃方李智鹏冯晴殷张爽赵琦

（北京中医药大学，北京 100029）

古往今来，中医外治法在历史的发展中起到了至关重要的作用，并且随着人们健康观念的变化和医学模式的转变，对中医药治疗急危重症的需求也逐步增高。《肘后备急方》（下文简称《肘后方》）是我国第一部中医急救手册，治法丰富，其中外治方法多种多样，简便效廉，实用性高，可操作性强，目前还没有人系统的研究过，本文整理归纳了《肘后方》中外治急症的方法，旨在探究《肘后方》外治法治疗急症的特点，挖掘出一些目前医疗环境下可能适宜的中医外治急症的思路及方法。

1 《肘后备急方》中外治法的介绍

外治法则泛指口服之外的各种救治方法，是中医学中重要的组成部分，它与内治法并重并行，且能弥补内治法之不足［1］。晋代葛洪的《肘后方》针对急症的救治，选录了多种方法。全书共有2635方次。其中器物技法方123个，针灸方99个，综合方21个，药物方2392个。在药物方中，除常用的汤剂外，还有膏、丹、丸、散、粉、配等。用法方面，内服方有2232个，外用方有634个。外用方又有熏洗、敷贴、涂擦、吹入、塞入、佩带、烟熏、蜡疗、泥疗、烧灼止血等，这些方法使用简捷，操作方便，其疗效也较显著［2］。除此之外，在《肘后方》中还有一些最早的外治法救治急症的医学发明，如最早使用洗胃术，当食野葛时，给予“以物开口，取鸡子三枚，和以灌之，须臾吐野葛出”，还有最早的人工呼吸，如救治自缢时予“徐徐抱解，不得截绳，上下安被卧之，一人以脚踏其两肩，手少挽其发，常弦弦，勿纵之，一人以手按据胸上数动之，一人摩抨臂胫，屈伸之。若已僵，但渐渐强屈之，并按其腹，如此一炊顷，气从口出，呼吸眼开，而犹引按莫置”，类似的外治法在《肘后方》里还有很多。可见《肘后方》中外治法救治急症的药物剂型丰富，治疗方法多样。

另外，《肘后方》比起其他经典著作可算是非常接近普通百姓的生活，其方药及疗法朴实，其中很多均采用一般生活环境下能够找到的食材，药材及用具用于治疗，并且重其方法的实用性以及疗效。而且著作中行文通俗易懂，可见编著此书不但是为了应用在当时医生临床的治疗，同时也是为了让百姓能够在紧急情况下自救。

2 《肘后备急方》中对急症外治法的简述

2.1 针法针法从古到今都被应用在各种内外科治疗上，在古时候人们用针治疗急症更是有独特的思路和方法，早在《内经》时代已经有对针刺治疗急性热症的记载。在《肘后方》中笔者统计总共有10则跟针法有关的记录，作者对于针刺的穴位，针刺的深度以及用针的方法也有一定的研究。其中最有参考价值的就是针刺人中以治疗晕厥。在《救卒死尸蹶方第二》中记载到“救人方，爪刺人中良久，又针人中至齿，立起”，指出针刺人中，并且针尖到达牙齿，能够治疗晕厥，效果立竿见影。针刺人中治疗急性晕厥的方法亦沿用至今。另外，在《治卒发癫狂病方第十七》中记载到“治卒狂言鬼语方。针其足大拇趾爪甲下入少许，即止”，指出针刺治疗神昏谵语时使用的位置为隐白与大敦穴，为脾经与肝经的井穴，能治疗癫狂、惊风等症。井穴取穴简便，均在四肢末端，手脚指甲旁边，便于普通百姓的操作。

《肘后方》中对于针刺的记载比起其他外治法少，可能是基于安全性和实用性的考虑，所以作者收录的针方只有10方。古时候卫生条件比现代差，亦不是所有人都懂得针刺操作。《肘后方》是一本面向百姓的急救手册，当中的急救方法都是便民，安全性高，材料简便的。

2.2 灸法灸法是指把艾叶制造成艾条或艾柱，以火点燃，直接熏烤人体体表上的穴位，或者肢体部位的一种外治疗法。此法材料简便，操作简单，所以从古代至现代都为广大百姓所使用，为医疗之用或作为日常保健。《肘后方》是一本以百姓为对象的急救用书，当中使用灸法的条文更是有99条之多，当中施灸部位多为一些简便易取的部位，多为人身上一些比较突出的体表标志，当中包括：脐或脐旁共有13方，肘膝以下的20余方，及各种便于百姓取的穴位如人中、大椎等。其中，把灸法应用在急救当中的篇章《救卒中恶死方第一》记载道“令爪其病患人中，取醒。不者，卷其手灸下文头，随年”，以及“灸鼻下人中，三壮也”等关于灸鼻下人中以治疗晕厥的方法。另外，在治疗晕厥和脾胃疾病上亦有以神阙为中心，于脐中、脐左右、脐上下施灸等方法。神阙穴乃是元神之门户，虽然不能针刺，但是施以艾灸则能够有，开窍苏厥和回阳救逆的功效，操作简易，普通百姓亦可在家常备艾条艾柱，自行进行急救。再者，《肘后方》中首创隔物灸［3］共 7 方，包括：隔盐灸、隔蒜灸、隔椒灸、隔面灸、隔瓦甑灸等。隔物灸有可以使施灸时火力更加温和，减少灼痛，使操作变得更加安全，病患容易接受，为现今临床常用方法。灸时隔物可以让所隔之物的性味加入在疗效中，协同发挥作用，例如隔椒灸可以加强其温通的效果，可以考虑应用在现代临床中，加强疗效。

2.3 塞入塞入是一种把药物塞入腔道内以达到腔道的局部作用，或经由腔道吸收进入血液循环而发挥全身作用［4］的一种外治疗法。《肘后方》中记载的塞入方共有28方，功效主要为局部作用，塞入的腔道包括：阴道、直肠、耳道、较深的伤口形成的腔道。

根据病症的寒热虚实而使用各种药物塞入，寒者热之，热者寒之。《治卒阴肿痛颓卵方第四十二》中，记“《千金方》，有人阴冷，渐渐冷气入，阴囊肿满恐死，日夜疼闷不得眠。取生椒择之，令净，以布帛囊着丸囊，令浓半寸。须臾热气大通，日再易之，取消，瘥”。以生椒此热性之物纳入阴道中，使其热气大通，以驱阴中冷。关于耳道的塞入疗法，有记载“蜈蚣入耳，以树叶，裹盐灰令热，以掩耳，冷复易，立出”，首次记载了蚊虫入耳的急治方法。除了阴道、耳道的塞入外，还有记载直肠塞入外治急症，如“治蛊已食下部，肚尽肠穿者，取长股虾蟆青背一枚，鸡骨，支方，一分烧为灰，合。纳下部令深入”。塞入法等同于现代的栓剂，但是古代的塞入法多为局部作用，采用的多为药物及食材，便于百姓自行使用。

2.4 熨法作为中医传统治疗方法之一的熨法，自古就被历代医家所运用及推崇，熨法的治疗原理即为人们所熟悉的热敷，传统熨法是将中药材加热后，通过热力传导使其作用于患处，从而发挥疗效，达到温经通络、活血化瘀、舒缓病痛的目的［5］。《肘后方》中所载熨法共26剂，是该本书中为数不多的一种治疗方法。书中记载如《卷一·救卒死尸蹶方第二》云“又方，熨其两胁下，取灶中墨如弹丸，浆水和饮之，须臾，三四，以管吹耳中，令三四人更互吹之”。又如《卷四·治卒患腰胁痛诸方》第三十二载“胁痛如打方。又方，芫花、菊花等分，踯躅花半斤，布囊贮，蒸令热，以熨痛处，冷复易之”，指出以芫花、菊花、踯躅花蒸热后熨于腰胁疼痛处，可缓解疼痛。熨法作为一种便捷有效且价格低廉的中医传统疗法，有着其广阔的应用背景和发展空间。因此，通过挖掘古人运用熨法治疗的经验宝库，结合现代科学技术，使其得到长足发展以利于服务人民。

2.5 灌注灌注疗法是将中药药材或其他物体以不同方式灌注于机体患部以达到刺激机体患部，起到祛腐生新、活血化瘀等治疗目的的一种外治方法。《肘后方》中记载的以灌注法治疗的疾病涉及疮疡、耳中及鼻中病变。其中灌注法治疗疮疡的如《卷五·治痈疽妒乳诸毒肿方》第三十六所载“谨按雄黄治疮疡尚矣。周礼疡医，凡疗疡以五毒攻之。郑康成注云，今医方有五毒之药，作之合黄，置石胆，丹砂，雄黄，石，磁石其中，烧之三日三夜。其烟上着，以鸡羽扫取之，以注创，恶肉破骨则尽出”。又如《卷五·治卒得虫鼠诸方》第四十一所载“治蝼蛄，用槲叶，烧灰细研，以泔别浸槲叶。取洗疮，拭之。纳少许灰于疮中。又方，治一切。炼成松脂，末，填疮孔令满，日三四度用之”。灌注于耳治疗耳中病变的如《卷六·治卒耳聋诸病方》第四十七载“耳中脓血出方。细附子末，以葱涕和，灌耳中，良。单葱涕亦佳，侧耳令入耳”。中药灌注疗法现今仍广泛应用于临床，具有治疗疾病范围广，直接作用于机体体内使其效果更加显著的优势。

2.6 敷法敷法是我国传统医学外治中最常见的疗法之一，《肘后方》中所记载的敷法不计其数，敷剂形式多样，其中，多为将药物或其他物体煎煮后，制成膏剂、糊剂或去滓取其药液敷于患处，也有将药物磨成粉剂敷于患处。如书中《卷五·治痈疽妒乳诸毒肿方》第三十六所载“升麻膏，疗丹毒肿热疮。升麻，白蔹漏芦，芒硝各二两，黄芩，枳实，连翘，蛇衔各三两，栀子二十枚，蒴根四两，十物切，舂令细，纳器中，以水三升，渍半日，以猪脂五升，煎令水竭，去滓，敷之，日五度，若急合，即水煎，极验方”。该段记载了以升麻膏治疗丹毒肿疮，是以药物制成膏剂敷于患处的方法。亦有粉剂，如《卷五·治癣疥漆疮诸恶疮方》第三十九”所载“妇人颊上疮，瘥后每年又发。甘家秘方涂之，永瘥。黄矾石二两，烧令汁尽。胡粉一两，水银一两半。捣，筛，矾石，胡粉更筛，先以片许猪脂，于瓷器内，熟研水银令消尽，更加猪脂，并矾石，胡粉，和使粘稠，洗面疮以涂上，又别熬胡粉，令黄，涂膏讫，则敷此粉，数日即瘥，甘家用大验”。《肘后方》中记载敷法所治疗的疾病以疮疡为多，还涉及局部的肿块，瘀血，以敷法达到温经通络，消肿止痛，活血化瘀的功效。敷法还治疗被吠犬咬伤者，《卷七·治卒为犬所咬毒方》第五十四所载“又方，仍杀所咬犬，取脑敷之，后不复发”。可见，《肘后方》中敷法具有治疗疾病范围广，敷剂剂型多的特点，对于后世临床敷法的使用提供了丰富的临床依据和理论基础。

2.7 熏法熏法是指利用药物煮沸或燃烧后所产生的药物烟气熏蒸患处或全身，以达到治疗疾病目的的一种传统医学外治疗法。广义上的熏法应包括 “烟熏疗法”“熏蒸疗法”和“熏洗疗法”。烟熏疗法即是利用药物燃烧的烟气熏于患处的治疗方法；“熏蒸疗法”是将药物煎汤开沸后，利用药液蒸发的蒸气对患处进行熏蒸的治疗方法；而“熏洗疗法”则是熏与洗两种外治法的结合，是将药物煎汤开沸后，利用药液所蒸发的蒸气熏蒸患处，待药液稍温后，再洗涤患部的一种外治疗法。3种熏法虽异而实同，都是使药的成分与热共同作用于人体，使其达到活血化瘀、疏经通络、祛风除痹、去腐生新等治疗目的的外治疗法，《肘后方》中记载的熏法经统计葛氏熏洗法有105方，杨氏增补56方［6］。如《卷二·治瘴气疫疠温毒诸方》第十五载“太乙流金方，雄黄三两，雌黄二两，矾石、鬼箭各一两半。羚羊角二两，捣为散，三角绛囊，贮一两带心前并门户上。月旦青布裹一刀圭。中庭烧温，病患亦烧熏之，即瘥”。又如《卷三·治中风诸急方》第十九载“若手足不随方。取青布烧作烟，就小口器中熏痛处”“若身中有掣痛不仁，不随处者。取干艾叶一许，丸之，纳瓦甑下，塞余孔，唯留一目。以痛处着甑目下，烧艾以熏之，一时间愈矣”。还有以熏法治疗雀目的方法，据《卷六·治目赤痛暗昧刺诸病方》第四十三所载“又方，治雀目不计时月。用苍术二两，捣，罗为散，每服一钱。不计时候，以好羊子肝一个，用竹刀子批破，糁药在内。麻绳缠定，以粟米泔一大盏，煮熟为度，患人先熏眼，药气绝即吃之”。《肘后方》中熏法根据病患部位分有局部熏和全身熏，治疗病症范围广泛，涉及内、外、妇、儿、皮肤、骨伤等近百种疾病［6］。可见，《肘后方》对熏法的挖掘及其在临床应用上的经验记载都对后世熏法的长足发展起着不可忽视的支撑和贡献作用。

2.8 泡洗泡洗法在医疗上有着悠久的历史，最早的记载可追溯到《五十二病方》，其中就包括了大量的洗方［6］，到了晋代，泡洗法在葛洪的《肘后方》中得到更大的发扬与丰富。《肘后方》中的泡洗法治疗的病种多种多样，可用于治疗手足肿痛、脚气、头风痛、疽疮、骨疽、乳疮、恶疮等。如《治中风诸急方》第十九“孙真人方治头风痛。以豉汤洗头，避风，即瘥”。还如《治风毒脚弱痹满上气方》第二十一载“《千金翼》香港脚冲治心。白矾二两，以水一斗五升，煎三五沸。浸洗脚，良。煮荭草浓汁，渍之，多瘥”。泡洗作为外治法重要的一环，不但可以减轻胃肠负担，减轻药物毒副作用，对于局部性疾病可以去的满意的疗效。

2.9 膏摩膏摩法是一种将药膏涂于患处并配以相应温热手法的一类治疗方法，“膏摩”一词最早见于《金匮要略》，在《肘后方》所载10余首膏摩方，用药共计50余味，经统计，按出现频次高低排名前10味依次为：附子、花椒、乌头、细辛、当归、莽草、芎、雄黄、朱砂、干姜［7］。膏摩法在《肘后中》记载仅10余方，但涉及治疗内外妇五官等科的急症，如《治瘴气疫戾温毒诸方第十五》中着重介绍了用此法治疗头风痛的经验，如历代广为流传的赵泉黄膏方，大黄、附子、细辛、干姜、椒桂各一两，巴豆八十枚，去心皮，捣细，苦酒渍之，宿腊月猪膏二斤。煎三上三下，绞去滓，蜜器贮之，初觉勃色便热，如梧子大一丸，不瘥，又服亦可，火炙以摩身体数百遍，佳，并治贼风，走游皮肤，并良，可预合之，便服即愈也。还如在《治中风诸急方》第十九治风头及脑掣痛不可禁者，摩膏主之，对于急性的头脑疼痛，膏摩治疗有很好的效果。膏摩法在如今应用较为广泛，与推拿手法相互配合，对软组织损伤以及一些内科疾病上有显著疗效。

2.10 吹法《肘后方》中涉及到的吹法一共25条，主要分为鼻吹法、耳吹法以及吹下部法，通常是用来“救卒中恶死”，比如《救卒中恶死方》第一载“救卒死，或先病痛，或常居寝卧，奄忽而绝，皆是中死，救之方。一方取葱黄心刺其鼻，男左、女右，入七八寸。若使目中血出，佳。扁鹊法同。是后吹耳条中。葛当言此云吹鼻，故别为一法”。除此之外也有用来治疗耳部疾患，如《治卒耳聋诸病方》第四十七载“肘后方。疗耳卒肿，出脓水方。矾石烧末，以笔管吹耳内，日三四度，或以绵裹塞耳中，立瘥”。有学者进行过一个小型的临床研究，利用上海市第二医学院朱宗云教授的“耳疮散”治疗耳流脓的疾病，治愈率达到了 96%［8］，疗效肯定。

3 《肘后备急方》中外治法治疗急症的现代临床研究

《肘后方》是一部便捷、有效的治疗急危重症的方书，其中很多治疗方法、思路都被应用于当下临床。《肘后方》中治疗“救卒客忤死”“治卒得鬼击方”等类似于今日“中风”一类的急症多采用“灸人中三十壮”“或灸人中下一壮”的疗法，现代研究证明，人中穴下分布有三叉神经和面神经，通过刺激两种神经可以起到促进呼吸，升高血压的作用［9］。天津石学敏院士创制的“醒脑开窍”针法，操作手法为斜刺人中，以眼球湿润或流泪为度，疗效公认［10］。鼻饲给药方法现在在救治急危重症中运用的很成熟，早在《肘后方》中就有鼻药的记载，其中用于治卒中恶死的方9首，治卒死尸厥方3首，治卒得鬼击方1首，治卒魇寐不寤方6首，治伤寒时气温病方2首，治瘴气疫疠温毒诸方1首，治中风诸急方4首，治卒有猘犬凡所咬毒方1首［11］。有研究发现用清开灵滴鼻剂治疗昏迷、抽搐等危急重症获得较好疗效，取决于鼻药可以诱导局部黏膜或免疫系统应答［12］，另一方面鼻药可以直接通过鼻粘膜进入体循环，避免了药物经肠道和肝脏后的降解。葛洪首创了用舌下给药治疗心脏病，比近代舌下含服治疗心脏病早1600多年，如《救卒死尸厥方》第二记载：又方：捣干菖蒲，以一枣核大著其舌下。以菖蒲屑内鼻两孔中，吹之，令人以桂屑舌下。又云扁鹊法，治楚王效。《救卒客忤死方》第三记载“鸡冠血和真朱，丸如小豆，内口中与三四枚，差。若卒口噤不开者，末生附子，置管中吹内舌下，即差矣”。现代研究发现［13］舌下血管丰富，药物吸收快，疗效迅速，副作用小，同鼻药一样，也减少了胃肠和肝脏对药物的降解，适合于救治急危重症。《肘后方》中提供很多运用熨法的治疗方法，通过热力传导作用于患处，可起到温通经脉，活血化瘀的作用。现代人们可将其运用于急性乳腺炎的治疗中，张建新报道，对急性乳腺炎患者联用抗生素和中药外敷疗法治疗，观察组有效率达到100%，可作为临床推广运用的治疗方案［14］。《肘后方》中提出中药灌注疗法，后世中医医师结合西医灌肠疗法，发明出中药保留灌肠疗法，在内科、妇科等疾病的急症治疗方面都起到十分重要作用，有研究发现中药灌肠对于急性胰腺炎的治疗作用迅速、安全可靠、给药方便［15］。除此之外，还有很多依然运用于现代临床，也有很多需要我们不断临床实践去挖掘，更好地服务于临床。

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