田 盈 朱林平 刘 岩 孙栗梅

（1.天津中医药大学，天津 300151；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300151；3.河北省邢台市宁晋县中西医结合医院，河北 邢台 055550）

随着医学模式的发展和对心力衰竭（心衰）认识的逐步深入，心衰干预模式逐渐由终末期被动干预向前期预防管理转变，院外综合管理逐渐成为慢性心力衰竭防治领域的讨论重点和热点问题，近年发布的欧美及我国心力衰竭诊断治疗指南也突出了疾病管理的重要性［1-3］。目前，对于心衰的院外管理尚未形成统一的管理模式，各个国家地区所采取的管理措施、管理强度不尽相同，形式上主要包括反复强化的患者教育，设立心衰门诊或心衰热线，制定院外随访计划和家庭远程监护；管理内容包括用药指导，常见症状监测，饮食运动管理，心理调节；参与人员包括临床医师、药师、护士、理疗师、营养师、心理咨询师，主张以家庭管理为中心，强调家属与家庭照顾者参与［4-11］。我国的心衰院外管理起步较晚，中西医结合的疾病管理体系尚不成熟，相关研究较少。本文将就中西医结合院外管理的实践现状与发展策略进行初步分析，为进一步构建完整、高效、可推广的管理方案奠定基础。

1 中西医结合慢性心衰管理体系建立必要性

1.1 心衰的管理需要整合中医药干预措施 中医药作为我国的传统医学，拥有着先进的治疗理念和悠久的历史积淀与经验传承，在疾病防治、健康维护方面拥有良好的功效。中医首重养生保健，古人云：上工治未病。中医基本的养生概念已深入人心，加之居民广泛持有慢性疾病是中医药治疗的优势病种的认识，为慢病管理中整合中医药干预措施提供了群众基础。一项针对患者中医药慢性病防治服务认知度的调查显示：在疾病治疗的首选治疗模式上，53.18%的患者在确诊后选择中医院治疗，在疾病不同阶段病情的治疗选择情况方面，35.74%的慢性病患者在病情加重时采用中医药治疗，35.24%的慢性病患者在确诊后即采用中医药治疗［12］。对于居民看中医、吃中药所针对的主要疾病进行分析，结果显示利用中医药进行“慢性病”治疗者所占比例最高，占41.70%；其次是进行“常见病”治疗者，占 29.80%；第三是进行“预防”者，占 29.70%［13］，从患者的角度提出了疾病管理中融入中医药干预措施的需求。近年来，虽然国际上对治疗心衰的多种新药进行了丰富的基础研究，但Ⅲ期临床试验中备选药物却未显现出预期的治疗效果，心衰新药的研制遇到瓶颈，与此同时，随着中医药现代化研究的大量开展，目前对于心衰中医证候特征已取得共识，辨证可选的中药制剂形成系列，部分研究结果已在有国际影响力的期刊发表［14］，针对心衰患者的中医药膳调养、中医运动养生研究不断涌现，为中西医结合心衰疾病管理方案提供理论支持。

1.2 中医药防治心力衰竭需要引入疾病管理的方式目前中医药治疗慢性心衰主要是从整体水平上认识患者的疾病状态，针对病程中的证候表现，采用补偏救弊、扶正祛邪的多种措施，以恢复机体自身的正常生理功能，增强抗病御邪能力为主要宗旨，院外管理中主流的干预方式是口服中药汤剂或中成药。由于中药治疗疗程长，短期疗效并不显著，汤剂存在取药煎煮复杂，口感不佳等自身问题，患者对中医治疗的依从行不容乐观。一项对于中医病房住院患者服用中药汤剂的依从性研究显示，在616例患者中，有365例依从性好，251例依从性差，依从率 59.25%［15］，另一项针对门诊患者中药使用依从性的调查显示186例患者中，长期服药（30 d以上）患者12例，服用汤剂2周以上的患者69例，服用短期疗程（3～7 d）的患者105例，在这些门诊患者调查中，按时按量服完疗程药的有109例，门诊患者中药使用的依从率为58.60%。同期在镇江市第三人民医院、上海大华医院调查问卷结果显示中药汤剂依从率均在50.00%左右［16-17］。而口服中药治疗慢性心力衰竭的临床研究的系统评价显示，中药对于心力衰竭的治疗疗程以4～12周为主［18］，另一项对于心衰治疗口服中药治疗舒张性心衰的系统评价显示，中药治疗疗程4周到6个月不等，亚组分析显示疗程越长，对E/A值，LED的改善越有益［19］，提示院外治疗中应当关注用药的连续性。同时，调查研究表明居民对于中医药养生保健素养水平为8.55%，即每100个15～69岁的人群中，不足9人了解基本的中医养生保健理念和知识［20］，这些数据显示我国公民的中医药养生保健素养水平并没有达到较高水平，需要进一步加强宣教。

2 中西医结合心力衰竭管理体系实践现况

中西医结合的心力衰竭综合管理体系尚处于起步阶段，只有较少中医医院在开展探索性实践，早期有学者研究表明，通过为慢性心衰患者提供中医养生教育可以改善患者的生活质量［21］。广州中医药大学研究团队进行了相对完整的研究，初步构建形成管理体系，该体系的建立采用西医管理方法（包括用药指导、电话随访制度）对所有门诊及住院的心衰患者进行管理，在心衰临床路径研究的基础上，以中医“整体观念，辨证论治，治未病”思想指导，以邓铁涛教授“五脏相关”理论为依据，指导患者在食、住、行、药各方面细则，制定个体化管理方案，该方案着重发挥中医“综合治疗”优势，配以推拿、针灸、气功，佐以“体疗”“食疗”“意疗”“艺疗”，由于该方案中治疗方法繁多，方案规划者在实施体会中也指出该方案所需经济成本与时间成本过大，在实施中较为困难［22］。其后有临床药学人员尝试在中西医结合心衰管理中提供药学服务和用药指导，通过住院期间用药教育，出院后进行电话、门诊随访进行用药管理，药物疗效监测，可降低患者的再入院率［23］，但方案中并未重点监测中药干预的不良反应。结合中西医结合心力衰竭管理体系实践情况及心衰临床特征，笔者对后续管理方案设计中应当完善的问题进行初步分析。

3 中西医结合心力衰竭管理体系完善方向

3.1 重视心衰患者的危险分层与分期，建立个体化管理方案 心力衰竭病程较长，病机复杂的特点决定了心力衰竭的辩证论治必然是多层次、分阶段的，应当制定长期治疗方案，区分加重期和缓解期，不同病理阶段

设定不同治疗目标，分别给予相应的干预措施；近期关于心衰的临床医学研究也指出，心衰出院后分为易损期、平台期、死亡前期，易损期，指出院后2～3个月，再入院风险明显高于平台期，目前能够降低易损期不良事件发生的策略非常有限，主要聚焦于患者的教育与早期随访，院外管理中应当注重此期的中医药干预，平衡阴阳气血，调理脏腑功能，增强抗病预邪能力，以期获得临床收益。同时，由于病情严重程度与再入院风险直接相关，疾病管理中应当区分出重点高危人群，进行高强度的管理计划，而病情较轻患者可以适当降低管理强度，优化配置医疗资源，避免浪费，建议管理初期引入心衰风险评分，如常见的心衰生存评分（HFSS）、西雅图心衰模型（SHFM）、MUSIC风险评分，其中MUSIC评分适用人群中包括射血分数保留的心衰，风险因子临床容易获得，临床较为实用。

3.2 关注多合并症、多重用药情况，开启药物重整服务 心衰本身不是一种独立的疾病，而是复杂的临床症候群，常合并包括基础疾病及伴发疾病在内的多种疾病，因此在管理中应多种疾病综合管理。一项前瞻性心力衰竭注册登记研究对8516例心衰患的初步分析显示心衰合并冠心病占49.40%、合并高血压占54.60%，慢性肾脏病占29.70%［24］，多种疾病共存的状态带来老年患者多重用药情况，研究显示，住院老年人日平均口服药7.9种，平均20.2粒，随服药品种、数量增加，药物不良反应相应递增［25］。目前中医药治疗心力衰竭多是基于“病症结合”理念，在形式上大多为以当前指南推荐的西药规范治疗为基础，加载中医药治疗，无疑进一步增加药品不良反应风险，在疾病管理过程中应当予以重视。药物重整（Med-Rec）服务是指在药物治疗过程中，医务人员要对患者所服用的药物有详细全面的记录，保证患者用药安全的过程，减少多重用药，预防医疗过程中的药物不良事件，结合患者普遍存在多重用药的现状，在心衰管理的临床实践中应当落实药物重整，广泛推广安全用药知识，参考如Beers标准、老年人不恰当处方工具（IPET）、潜在不恰当处方筛选工具（STOP/START）等合理用药辅助工具，对于中药复方与西药合用情况，应当收集既往研究的不良反应报告，在管理方案制定时明确用药安全性评价监测指标与监测点，防患于未然。

3.3 明确管理方案评估过程，形成闭合流程环 疗效评测是疾病管理的核心要素，从疾病管理的流程来讲，疾病管理分为数据采集、健康评定、制定干预计划、执行计划、效果评估5个过程，并形成闭合环路，指导进一步方案的调整与执行，当前的疾病管理体系中对于效果评估过程多未明确描述，临床研究设计的观察指标多设定为健康状况、再住院率、终点事件的发生，考虑到院外管理方案的实施核心在于患方配合，评估时应当重视患者反馈回的多方面信息，充分考虑患者的治疗意愿，可以采用患者报告的临床结局（PROs），设计符合中医疗效评价特点的结局指标，明确中医治疗的精准定位与独特价值，以期获得更好的实践效果。

3.4 推动互联网创新成果应用，构建一体化协作平台随着新一代信息技术的发展，移动APP、可穿戴设备在慢病管理领域的应用日益增多，面向心力衰竭的日常管理软件也已上线，可以提供智能监测、生活记录、病情评估、线上咨询等服务，为心衰的院外管理注入新的活力。虽然当前互联网产品众多，患者的健康档案、病历信息均实现电子化，但其数据相对缺乏连续性，存在信息孤岛，不同医疗机构之间的数据无法共享，大部分数据没有得到进一步整合利用，需要新一代信息技术建立慢病管理多机构共享的大数据分析平台，实现对患者就诊信息的全程掌控，在此基础上将本体知识库模块化，形成评估模块、诊断模块、计划模块、监护模块等，促使管理流程标准化，缩小不同医疗机构管理方案的差异，提高医生管理效率。

4 讨论与展望

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》首次明确表述了心力衰竭患者管理随访内容，使我国的心衰疾病管理有据可依，但中医相关指南尚未发布，无法统一落实。随着《中西医结合力衰竭诊治指南》的推广，患者住院期间的治疗标准化，但因医疗体制、经济条件及个人因素（如依从性差、随诊不便）等原因，患者出院后得不到连续、有效的序贯治疗，导致病情反复，影响中医药疗效的发挥。因此，对于中医药治疗心力衰竭的研究，不应该只局限于临床疗效和安全性评价，更应该研究把中医学整体观，个性化、治未病的综合保健优势，融入到心衰患者的日常综合管理程序，形成规范、可行、有效的管理方案，让中医药能够为更多的心衰患者提供有效安全的服务。本文就心力衰竭中西医结合疾病管理的研究实践现状进行综述，并结合心衰疾病、患病人群、中医干预特征和当前的研究进展，分析疾病管理方案存在的问题与完善的方向，希冀未来形成标准可行的心力衰竭中西医结合院外管理方案指导临床。

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