杨 燕，范 飞

（中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 整形十二科，北京 100144）

鼻的解剖层次主要包括衬里组织、支架结构和外覆组织，其中支架结构由骨和软骨构成，支撑皮肤及黏膜等软组织，维持鼻部外形。各种先天性、医源性、病理性、自身免疫性和外伤性等原因均可导致鼻缺损，造成鼻畸形和功能缺陷，进而让患者心理承受巨大的痛苦[1]。鼻再造术历史悠久，最早可追溯到公元前3000年，艾德温·史密斯纸草文稿中首次提及鼻损伤后的修复，公元前1500年的古印度时期，出现了劓刑后的额部正中皮瓣法鼻再造术，到十五世纪，意大利Branca家族首创前臂带蒂皮瓣鼻再造术[2]，再到如今的主流方法——扩张的额部皮瓣鼻再造术[3，4]，前后跨越近五千年。相比之下，支架修复出现较晚，到二十世纪初才由Joseph首次提出可采用胫骨片修复鼻背支架[5]，并且随着技术的不断发展和美学诉求的不断提高，支架结构在鼻再造术中的地位日益凸显，现就鼻再造术的支架修复作一综述。

1 支架结构的特点

在解剖上，外鼻支架结构由鼻骨、鼻中隔软骨、上颌骨额突、侧鼻软骨、鼻翼软骨和纤维脂肪结缔组织等构成，根据位置分成骨顶和软骨顶。骨顶由一对鼻骨和上颌骨额突构成，形如“金字塔”，东方人比西方人短，有小、宽的倾向，支撑鼻上部和侧鼻软骨；上软骨顶由侧鼻软骨和鼻中隔软骨背侧构成，侧鼻软骨与鼻骨紧密接合在一起，接合处称之为鼻礁石，起着支撑鼻梁的重要作用，该处的损伤会引起鼻阻塞、鞍鼻或倒V畸形等。下软骨顶，即鼻部的下1/3，由鼻翼软骨、鼻中隔软骨尾侧以及附加软骨构成，鼻翼软骨与周围组织的纤维联结决定鼻尖外观[6]。

2 支架修复材料

支架结构是再造鼻功能和外观同时恢复的关键，而理想的支架材料需具备良好的生物相容性、抗感染、耐磨损、易获取、易雕刻及费用低廉等特点，目前常用的材料包括自体材料、异体材料、人工合成材料及组织工程材料。在构建支架结构时，整形外科医生需要充分理解并利用各种支架材料的特性，以充分发挥其各自的作用。

2.1 自体材料

2.1.1 鼻中隔软骨

鼻中隔软骨位于鼻部手术区域内，取材时不会造成额外的供区伤害，若是损伤累及鼻中隔，则可在损伤处直接取材，并且所取软骨移植物具有合适的硬度、弹性及形态。取材后还可解决某些患者鼻中隔偏曲的问题，有效改善气道通气功能。可精细雕刻，移植后不易发生弯曲变形，再造鼻外形及轮廓保持良好。鼻中隔最突出的不足就是取材量有限，有实验测得鼻中隔软骨总面积约752.76±161.33mm2，并且随着年龄增大而递减[7]，在切取鼻中隔软骨时，还需要保留前端的“L”形软骨支架，背侧及尾侧宽度均要＞1cm，以防鼻部塌陷和鼻小柱退缩。在鼻中隔软骨及L形支架的屈变力测试中，发现L形支架的厚度较宽度影响更大，故软骨厚度较薄时还需代偿性增加宽度以维持L形支架的稳定性[8]。对于创伤后或二次手术的患者，因鼻中隔软骨受到损伤，可提供的量更少。鼻中隔软骨在构建支架结构时，常可雕刻成鼻背填充移植物、鼻中隔撑开移植物、鼻小柱支撑移植物、鼻中隔延长移植物、鼻尖盾形移植物或鼻翼缘轮廓移植物等。

2.1.2 耳软骨

耳软骨主要采自耳甲腔、耳甲艇及三角窝位等，这些位置的取材对耳廓外形无明显影响。Ho等[9]测得耳软骨的实际切取量可达4.38cm2，且耳后入路获取的软骨移植物在长度、宽度和面积上均优于耳前入路。耳软骨是弹性软骨，从生物力学角度完全可以替代鼻翼软骨支架；供区遗留瘢痕较小，位置隐蔽，继发畸形少；对于矫正部分缺损及轻度畸形，耳软骨可以提供较为充足的组织量，且双侧耳廓可同时作为供区，组织量加倍的同时术后两侧耳外形仍对称；软骨自身外形有助于重建鼻翼的特定形态；易于修整及塑形。但是需要开辟供区，在支架缺损较大时取材量相对有限，还可能出现伤口延迟愈合、脓肿、软骨炎及软骨膜炎等供区并发症，并且移植后的弹性软骨脆性大于透明软骨，不易再次修整。耳软骨通常可制成盖板移植物、鼻翼板条移植物、鼻小柱支撑移植物、撑开移植物及鼻尖移植物等。

2.1.3 肋软骨

肋软骨是鼻再造的最佳来源，第1～5肋软骨形态粗短，位置较高；第8～10肋软骨形态过细，组织量少。取材时需避开心脏乳腺覆盖区，故常取右侧第6或7肋软骨[9，10]。肋软骨的突出优势在于组织量充足，单根肋软骨即可满足全鼻再造支架的构建；皮质部分的自然弯曲变形符合鼻翼的生理弯曲，是鼻翼缘移植物制作的绝佳材料，且其制作的鼻翼软骨支撑物和鼻翼缘移植物不随呼吸产生变形，可有效改善再造鼻患者的通气功能；有较好的硬度，能够有效对抗术后软组织产生的挛缩力[6，9]；若采用扩张的额部复合皮瓣预制法行鼻再造术时，还可将剩余的肋软骨移植于胸部皮下以待后期取出修复鼻背及鼻小柱[11]。不足之处是需要开辟供区，可能出现气胸、肋骨骨折及术后疼痛程度加重等供区相关并发症；雕刻难度大，需时长，后期因发生歪曲引起软骨支架变形；儿童患者的支架可能会过度生长，呈现为“匹诺曹鼻”，老年患者因肋软骨钙化导致取材量不足或无法取材。肋软骨可雕刻成鼻再造支架修复所需的几乎所有类型软骨移植物，是应用范围最广、效果最为可靠的鼻再造支架构建材料。

2.1.4 自体骨移植物

自体骨可取自颅骨、胫骨、腓骨、髂骨、肋骨、胸锁骨、颧骨、下颌骨等多处，软骨内成骨的自体骨移植多选自肋骨和髂骨，但二者均有显著缺陷，肋骨取材易致胸腔创口，需要放置引流，并遗留胸壁瘢痕，不易塑形，呼吸系统不适以及胸部持续性疼痛；髂骨取材常导致术中失血，遗留瘢痕，术后行走困难、疼痛，造成髋部骨折，且吸收率较高。膜性成骨的自体供骨源除颅骨外，上颌骨、下颌骨也被推荐应用[12]。上颌骨取材量少且形态不规则，易造成上牙长期麻木；下颌骨外板机械强度良好、吸收率低、供区风险低、并发症少，但其供骨量少，单侧过多取骨即易造成轻微的面部不对称。在鼻再造术中常用的骨移植物为颅骨，当存在鼻筛骨骨折塌陷，鼻中隔的塌陷，鼻背短缩及软组织瘢痕挛缩等畸形，手术时既要重建鼻背高度，还要尽量恢复鼻部长度。颅骨作为膜状骨，表面的许多活性骨细胞诱导成骨能力强，在面部移植后血液循环恢复快，吸收量少，易于存活，抗感染能力强，且颅骨外板弧度与鼻部曲度吻合程度较高，还可根据需要用2-3条颅骨外板叠加塑形，作为骨性支架的矫正能获得较理想的效果[13，14]。

2.1.5 软骨颗粒

软骨颗粒是将自体软骨加工切割成直径为0.5～1mm大小的颗粒，然后利用颞筋膜、腹直肌筋膜、阔筋膜等自体材料[15]或可吸收氧化再生纤维素等人工材料[16]包裹或者直接注射移植，充填于外覆及内衬等软组织与支架之间的空隙，能有效预防积液及血肿形成；能很好弥补因移植物边缘凸显而导致鼻背部轮廓不规则的缺陷，尤其是皮肤过薄的患者，同时还改善鼻背移植物高度，提高鼻背美学满意度[17]。若采用自体筋膜包裹软骨颗粒，需要同时制备自体筋膜及软骨颗粒，会扩大手术范围及延长手术时间，存在颞部瘢痕及脱发等筋膜供区并发症；若采用软骨颗粒注射法，会出现软骨颗粒不恰当的扩散，无法像整块软骨移植物那样提供强有力的支撑。

2.2 同种异体材料

同种异体材料在鼻再造支架修复中使用较少，主要为已辐射的异体肋软骨。应用异体肋软骨可以免去切取肋软骨的痛苦，大大缩短手术时间，且取材量不收限制，保存和处理过程简易经济，能达到与自体软骨相似的弹性、硬度及结构完整性等生物学特性，但其组织吸收率不可预测，外覆及内衬等软组织的血液供应受到限制，感染风险升高，功能可能逐渐丧失[18，19]。

2.3 人工合成材料

当自体材料或者同种异体材料量不足以修复支架结构时，可考虑人工合成材料。目前临床上使用的人工合成材料主要分为无孔材料和有孔材料两大类，无孔材料多选择硅胶，易塑形，但是与周围组织的紧密性不足，稳定性不佳，容易游走，故假体易脱出，且感染率较高；有孔材料多选择多孔聚乙烯或肽网，血管及纤维可长入，增加稳定性，不易脱出，可抗感染[6]。Schubert等[20]采用肽网修复面中部缺损时，发现肽网不仅能提供足够的支撑力，具有良好的生物相容性，其黏膜化作用还可修复鼻内衬。Zenga[21]也证实了该点，他们对5例患者进行了鼻再造术，运用前额旁正中皮瓣和肽网分别修复外覆组织及支架结构，未行内衬修复，但所有患者鼻内均出现了再黏膜化，手术效果满意。

2.4 组织工程软骨

组织工程技术是目前生物学领域发展最快的前沿技术之一，为临床再造鼻所需软骨带来希望，即可在体外培养、扩增软骨种子细胞，以较高密度将其种植在具有良好生物相容性和降解性的支架材料上，在多种调节因素的作用下经过一定周期形成组织工程化软骨[22]。2004年Yanaga[23]等开创了一种新的隆鼻术式，即适量切取一侧耳软骨，面积约1cm2，运用组织工程技术体外扩增成含有软骨细胞的凝胶样移植物，软骨细胞密度约0.5～1×107个/cm3，移植物体积可达10～50cm3，用注射器抽取移植至术区，术后2～3周后可形成成熟的弹性软骨，手术效果可长期保持。2014年，Fulco等[24]首次应用组织工程技术将鼻中隔软骨在体外培养成更大的软骨，移植于鼻部肿瘤切除后留下的缺损处，术后随访1年，所有患者对再造鼻美学及功能（鼻翼皮肤敏感性、结构稳定性及呼吸流量等）满意，没有不良事件发生，说明组织工程软骨作为填充材料安全有效。

3 鼻再造支架修复

3.1 骨顶的修复

骨顶是鼻的主要基础结构，支撑着鼻上部和侧鼻软骨，若骨顶的缺损，最好采用自体骨移植物进行修复，具体的供区选择及修复方式需要对缺损部位行详细的检查及测量后决定。若仅是骨顶各部分的连接损伤，骨支撑完整性仍存，缝合固定即可；若缺损面积＜2cm2，可采取骨性鼻中隔部分（犁骨或筛骨）进行修复，缺损更小则仅采用鼻中隔软骨修复即可取得理想效果；若缺损面积＞2cm2，多采用颅骨外板修复，首选顶骨；若是骨顶全部缺失，需要重新恢复“金字塔”结构，首选颅骨外板修复，髂骨和肋骨则次之。由于骨顶活动性小，且较少受到挤压，对于不适合采用颅骨外板或肋骨等自体骨的患者可考虑使用人工合成材料，如肽网等[6，25，26]。

3.2 上软骨顶的修复

上软骨顶主要由侧鼻软骨和鼻中隔软骨背侧组成，软骨与鼻骨相互重叠，其重叠的上部（鼻缝点）与骨紧密结合不可移动，重叠的下部可有稍大的活动度，该部含有内鼻阀，在呼吸和鼻部美学方面起着重要的作用。若侧鼻软骨缺损时，可采用轮廓和厚度等生物学性质相似的鼻中隔软骨修复，耳甲软骨次之；若鼻背缺损直径＜10mm，可使用堆叠的鼻中隔软骨修复；若鼻背缺损直径＞10mm，可采用肋软骨或者颅骨进行修复；若缺损更大，甚至累积到黏膜衬里、鼻背及侧壁，可采用鼻中隔软骨黏膜复合瓣、肋软骨或者颅骨修复[25，27，28]。 Ezzat等[29]通过在修复鼻翼及侧鼻亚单位时，比较了结构强化组（行支架修复）和软组织修复组（仅行软组织修复，未行支架结构的修复）这两组术后再造鼻的功能，发现若鼻翼及侧壁缺损直径＞1.2cm行支架修复，术后鼻阻塞的发生率明显降低。

3.3 下软骨顶的修复

下软骨顶由鼻翼软骨、鼻中隔软骨尾侧以及附加软骨构成，鼻翼软骨与鼻中隔前角、侧鼻软骨、梨状孔及鼻中隔尾侧端等之间的纤维联结提供了鼻尖的支撑，并决定了鼻尖的位置，对软组织挛缩力更为敏感，故鼻翼软骨的修复至关重要。若鼻翼软骨外侧脚缺损，由于耳软骨的弹性、厚度及外形轮廓等生物特性与之相似，因此常采用耳软骨修复，以防鼻孔边缘凹陷或退缩；若鼻小柱缺损，常由鼻中隔软骨制成的鼻小柱支撑移植物或鼻中隔延长移植物等修复，支撑鼻尾部，防止鼻尖塌陷；若是全层缺陷，多可采用耳复合软骨移植物修复[6，25，28]。

3.4 全鼻支架的修复

当大部或全鼻缺损时，需修复多层，重塑外鼻形态，包括外覆组织、支架结构、内衬组织的再造及功能重建，目前全鼻再造术仍是鼻整形术中最具挑战性的术式之一。外覆组织通常选择额部、胸部或上臂等处皮瓣进行修复，内衬组织通常选择残留的局部组织翻转皮瓣、外覆皮瓣远端折叠、双瓣法、额部预制皮瓣、黏膜瓣、游离植皮或者显微外科皮瓣等方法进行修复[30]。为防止术后瘢痕挛缩导致软组织塌陷，长期保持手术效果，改善呼吸功能，需重建一个稳固可靠的支架结构。若背侧及尾侧支柱全部缺失，则需要骨或软骨移植物修复“L”形支架，可选择颅骨和（或）肋软骨；若鼻骨存在，则可采用肋软骨、耳软骨或者颅骨修复尾背侧支柱，鼻中隔软骨黏膜复合皮瓣也可修复鼻小柱和鼻背下端，一旦背侧及尾侧支柱修复完成，则可以使用耳软骨、肋软骨或者鼻中隔软骨修复侧鼻软骨和鼻翼软骨[28]。如果患者肋软骨及骨移植物取材不便或者存在禁忌症，可以采用肽网，特别是内衬修复困难的患者[21]。

4 展望

综上可知，支架修复材料选择多样，修复方式多种，各有优缺点，但目前并没有一种材料或方式能够达到较为理想的效果。随着整形外科手术技术、组织工程技术、3D打印技术及纳米材料技术等的发展，相信在不久的将来能够在实验室定制出与鼻缺损部位有相似外形、质地及色泽的“软骨或骨支架零件”，实现规模化临床应用，推动整形外科乃至整个医学的发展。