唐成燕

(四川省德昌县人民医院，四川 凉山 615500)

食管-纵膈瘘是临床常见的食道癌、食道癌外科手术及放化疗术后导致的并发症，早期不易发现，以往常用常规X线钡餐或泛影葡胺透视检查。但由于普通CT影像存在自身的容积效应限制，扫描过程中患者的呼吸、心跳及食管不自主蠕动等都会导致纵膈瘘的漏诊。随着CT技术的不断发展，多层螺旋CT在食管-纵膈瘘的临床诊断中发挥着重要作用，本院利用多层螺旋CT共确诊20例食管-纵膈瘘，根据食管-纵膈瘘形成的原因和临床表现，进行分类并予以针对性治疗，取得了满意的效果，现报道如下。

1 临床资料

选择2013年6月至2017年3月利用双层螺旋CT确诊的食管-纵膈瘘患者20例，男13例，女7例；发病年龄3～70岁，平均50岁；食道癌放疗后食管-纵膈瘘9例，食管癌并发食管狭窄并食管-纵膈瘘4例，自发性食管-纵膈瘘2例，食管-纵膈瘘致脓胸4例，异物致食管-纵膈瘘1例。食道癌放疗后食管-纵隔瘘出现时间为放疗开始后1～12个月，平均6个月；发生于胸上段3例，胸中段12例，胸下段5例；瘘口大小为2～10 mm。所有患者主要症状除严重吞咽困难外，也表现为消瘦、胸痛、背痛、胁胀等症，部分患者尚有呕血等现象。

2 治疗方法

2.1 诊断过程 采用飞利浦MX 4000 Dual双层螺旋CT机进行扫描。采用常规胸部CT扫描技术，要求患者在扫描期间吸气后屏气，禁止吞咽，方便显示食道微小病变及食道-纵膈瘘。患者取仰卧位，头先进，身体摆正，扫描范围自锁骨上至肝下缘。扫描结果由本院2名资深CT医师阅片，共同观察食管-纵隔瘘的位置、范围以及瘘口周围情况，并观察肺部有无其他病变。

2.2 治疗思路 食管-纵隔瘘是食管癌术后常见的并发症，危险性较大，我院地处民族地区，医疗条件相对较差，临床处理一般以保守治疗为主。一般的治疗思路是经禁食、禁饮，行纵隔引流术，同时给予抗感染、静脉营养支持等综合治疗和有效的针对性护理，或请院内外中医专家会诊，应用持续稳定的中西医结合治疗效果良好。本组患者治疗时，结合文献[1-2]，并根据并发食管-纵隔瘘多为迟发性吻合口瘘的特点，采用24 h持续负压引流。根据纵隔瘘胃肠减压可以减轻吻合口局部水肿及张力，减少消化液漏至纵隔腐蚀胸内脏器，从而避免或减轻胸内感染的特点，尽早行纵隔瘘胃肠减压。9例患者(5例食道癌放疗后食管-纵膈瘘，2例自发性食管-纵膈瘘，2例食管-纵膈瘘致脓胸)在我院接受保守治疗后5例治愈出院，3例死亡，1例转院。对于严重的食管-纵隔瘘患者，治疗方案一般是在气管镜和/或X线透视下放置被膜金属支架，大多数患者可取得较好疗效[3]，然而我院医疗条件相对较差，这类患者直接转至外院治疗(10例)。1例异物致食管-纵膈瘘患者入院后紧急行术前准备和完善辅助检查，邀请院外专家会诊，在全身麻醉下行纵隔异物取出术，取出异物后纵隔放置引流管加负压吸引，术后给予抗感染、引流及对症支持疗法，术后20 d痊愈出院。

3 食管-纵隔瘘形成原因分析

食管-纵隔瘘是食管癌术后常见的并发症，临床表现为胸背部剧痛、高热、胸闷气短、呼吸困难，纵隔气液平或颈部皮下气肿等。本病发生的主要原因是食管癌吻合技术等造成；其次是吻合区局部条件不良，如血液循环不良，局部组织水肿，吻合口周围有感染、脓液、积液等；再次是术后胃肠减压管不通畅，胃排空障碍等；此外，严重营养不良、贫血、心肺慢性疾病等也可引起本病发生。食管-纵膈瘘多发生在食管癌术后3～8 d，早发现、早治疗和精心的护理对食管癌术后纵膈瘘治愈至关重要[4]。

食管异物也是导致食管-纵隔瘘的重要原因，徐颖等[5]报道，2岁女孩误吞硬币，行气管镜下钳取异物术，异物未取出，随后患儿出现呛咳、皮下气肿-纵隔气肿、呼吸衰竭，给予鼻导管吸氧，经鼻下胃管，不顺畅，且有脓性分泌物抽出，时有呕出大量的脓性分泌物，急诊CT显示，右侧食管纵隔瘘。林绍英等[6]也报道，患者吞食木筷1根(约15 cm长)10 h伴胸闷、胸痛，X线钡餐透视发现异物穿破食管壁，部分进入纵隔，诊断为食管-纵隔瘘，纵隔异物，皮下气肿。

另外，消化道慢性炎症也可能导致食管-纵隔瘘，有克隆氏(Crohn)病致多处食管-纵隔瘘的报道[7]。王建文等[8]报道1例食管炎病史患者因长期应用免疫抑制剂，特别是激素，使黏膜损害加重，形成溃疡，出现纵隔瘘，后出现支气管瘘。

4 讨论

食管-纵膈瘘绝大多数患者会出现胸背部或上腹部难以忍受的疼痛，吞咽时症状加重，呼吸困难，白细胞数升高等。食管瘘不但影响了食管癌放射治疗的正常进行，也给患者带来极大的痛苦，2个月内死亡率高达65%[9]。临床显示，早期诊断和治疗可以使食管-纵隔瘘的死亡率显著下降。因此食管-纵隔瘘的早发现至关重要。

传统常用常规X线钡餐或泛影葡胺透视检查，在透视下动态观察造影剂从瘘口向纵隔内分流并可见气液平，根据造影剂流入的量和速度间接判断瘘口的大小，它不仅要求很好地抓住摄片机会，并且还会增加纵隔、胸腔及肺部感染的机会，检出率较低，不利于临床诊断。而螺旋CT检查诊断食管-纵隔瘘具有无创伤、无刺激性、无重叠结构的特点，克服了常规X线的缺欠，能清楚显示瘘口以及瘘口周围情况，有利于食管-纵膈瘘的临床诊断和治疗[10]。随着介入放射学的发展，食管内支架的临床应用越来越广泛。覆膜金属支架对于治疗食管癌引起的食管-气管瘘或食管-纵膈瘘有很好的疗效，早在20世纪90年代，金属支架对食管瘘的封闭率就可达67%～100%[11]。韩新巍等[12]采用5F直头侧孔导管经鼻腔、食管和瘘口置入纵隔脓腔，并利用食管覆膜内支架封堵瘘口，引流管定时冲洗脓腔，复查脓腔造影，及时调整引流管的位置和拔出引流管治疗食管-纵隔瘘，效果良好。陈济铭等[13]对29例食管癌并发食管狭窄及食管瘘患者在X线透视下经口置入国产自膨式覆膜金属内支架，再次证明金属内支架是一种开通食管、闭塞瘘口的简便、安全、有效的方法。

综上所述，对食管-纵膈瘘应及早诊断和治疗，采用多种方法结合治疗本病，降低食管-纵隔瘘的死亡率。