胡昕

便秘作为临床常见症状,在很多急慢性疾病过程中出现,并对疾病的进展有所影响,如慢性便秘在结直肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、阿尔茨海默病等疾病的发生中可能有重要相关性［1］；合并急性心肌梗死、脑血管意外等疾病时,便秘引起用力排便可能导致死亡［2］。随着社会发展,便秘发病率呈上升趋势。现今社会中,湿热型便秘更为多见。王文友主任医师从医60余年,是全国老中医药专家学术经验继承工作及北京中医药传承双百工程的指导老师,擅长诊治脾胃、肝胆疾病。对于便秘病,王老主张多以“湿”论治,见解独到,疗效显著。作者有幸师从王老,现将治疗湿热型便秘的经验总结如下。

1 辨证特色

1. 1 以“湿”论证 便秘的临床表现可见排便次数减少、粪便干硬和(或)排便困难,排便次数减少指每周排便＜3次,排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时以及需手法辅助排便［3］。中医学将本病归于“便秘”范畴,是指大肠传导功能失常,在《慢性便秘中医诊疗共识》中,辨证分型为肠道实热证、肠道气滞证、肺脾气虚证、脾肾阳虚证、津亏血少证［4］。中医对便秘的辨证治疗并不单纯基于症状本身,而是注重从整体上考虑各脏腑的阴阳气血平衡,从根本上分清寒、热、虚、实,以便对证对因治疗。但是目前也面临证型纷乱,名目繁多,无统一标准的问题。

王老认为,脾升胃降是运化功能正常的重要保障,胃喜燥恶湿 ,而“饮入于胃 ,游溢精气 ,上输于脾 ,脾气散精 ,上归于肺 ,通调水道 ,下输膀胱 ,水精四布 ,五经并行 ,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也(《素问·经脉别论》)又强调了肺、脾、肾及三焦通调水道的作用,是运化功能的重要组成。《内经》中称便秘为“后不利”、“大便难”,指出病机与脾胃受寒、肠中有热等有关；汉代张仲景在《伤寒论》中分“阳结”、“阴结”、“脾约”等阐述便秘；《丹溪心法·燥结》中则认为便秘是由于血少,或者肠胃受风,肠腔失润,燥屎秘结所致；唐宗海在《血证论》指出：“肺移热于大肠则便结,肺津不润则便结,肺气不降则便结”；《诸病源候论·大便病诸候》云“大便难者,由五脏不调、阴阳偏有虚实,谓三焦不和,则冷热并结故也......又云,邪在肾,亦令大便难。所以尔者,肾脏受邪 ,虚而不能制小便 ,则小便利 ,津液枯燥 ,肠胃干涩 ,故大便难。又 ,渴利之家 ,大便也难 ,所以尔者 ,为津液枯竭 ,致令肠胃干燥”,认为便秘的发生与大肠、脾、胃、肺、肝、肾、三焦等脏腑关系密切［5］。对于病因,《素问· 至真要大论》云 ：“太阴司天 ,湿淫所胜 ,大便难” ；《湿热病篇》亦云 ：“阳明为水谷之海,太阴为湿土之脏,故多阳明太阴受病”；《湿热病篇》云：“湿热之邪,从表伤者十之一二,从口鼻入者十之八九”； 《脾胃论》有“湿热皆由饮食、劳倦损伤脾胃,乘天暑而病作”；综上可以认为,湿热便秘的病机本在脾胃先伤,标有湿热内郁,使肠道气机阻遏、传导不利而致便秘［6］。

王老认为,便秘病辨证首当辨寒热虚实,在临床实践中发现,随着生活水平的提高,或嗜食肥甘厚味致胃肠积热,耗伤津液,导致肠道干涩,便燥难排；或多思久坐,气机郁滞,胃肠传导功能失司,糟粕秘结；或夏季因饮食或居所贪凉,导致阴寒内盛,损伤脾胃,湿浊内生,胃肠传导不利,或蕴久化热,阻遏气机,耗伤气阴,亦导致脾胃升降失常,产生便秘。王老认为目前在临证中多见湿热证型,故主张湿热证型便秘虽病位在肠,但病源在脾胃,常涉及肝、肺、三焦,湿遏气机、郁而化热,脾胃升降失司、肠腑传导失司,是本证型的主要病机,进而导致木壅土塞,脾虚失运加重,湿性黏滞故见腹胀便黏；或郁热伤阴,津枯肠燥,便干难出。并且湿热中阻,胃失和降可见腹部胀满；肝胃不和,胃气上逆可见嗳气、反酸；甚则腑气不通出现腹痛；湿热灼伤津液,可见口干口苦、舌红、苔黄等征象。

1. 2 从“湿”论治 便秘的治疗当分虚实而治,实证以祛邪为主,标本兼治,邪去便通；虚证以养正为先,酌用甘温润肠之药 ,标本兼治 ,正盛便通［7］。王老认为 ,湿热证型的便秘有脾胃失于健运、湿热蕴结肠道而致传导失司的特点,其治疗宜以疏肝理气、健脾利湿为要。气机调畅,脾胃健运,升降功能得复,则水谷得化,湿热可除,糟粕自下。在化湿清热治疗中,须注重分解湿热,使湿去则热易消解。同时,肺与大肠相表里,肺气正常宣发肃降,可以促进脾胃升降功能恢复,利于运化水谷精微,输布水津于四肢五窍百骸,肠道得以濡润而传化糟粕。六腑以通为用,大便干结,解便困难,可用下法,但应在辨证论治基础上以润下为基础,个别证型可暂用攻下之药。王老还指出,湿热证便秘的患者多见湿热、气滞证,严重或病久者可见血瘀证。

2 用药特色与经验方剂

王老在临床治疗湿热型便秘时,多选白术、薏苡仁、茯苓等甘淡渗湿之品以健运脾胃,祛湿而不伤阴；多应用柴胡、枳实、枳壳、香附、槟榔、厚朴、乌药等理气消导并用；常选石菖蒲、白豆蔻、法半夏、藿香等芳香醒脾祛湿兼以清热；常用苦杏仁、瓜蒌、牛蒡子等宣肺降气而通便；同时顺应“六腑以通为顺”之理,视患者老幼虚实,酌情应用大黄、芒硝等,使腑气得通。王老在处方中还常常用到麦冬、玄参、生地黄养阴以防驱邪伤正；加大枣、甘草固护胃气。在湿热型便秘的治疗中王老应用生白术,多＞30 g。临床和实验研究表明,白术单用能通过改变STC大鼠结肠黏膜一氧化氮合成酶(NOS)的表达而降低NO的合成,以达到治疗STC目的。其中剂量为60 g的生白术能把上述效应发挥到最好［8］。白术,味苦甘,性温,归脾、胃经 ,具有补益脾胃、燥湿和中、安胎之功效,常用于治疗湿盛所致泄泻。《本草通玄》曰：“白术,补脾胃之药,更无出其右者……土旺则清气善升而精微上奉,浊气善除而糟粕下输［9］。” 《神农本草经读》云：“白术之功在燥,而所以妙处在于多脂。”可见生白术重用治疗便秘,乃取其质润气香,升清阳、降浊阴,健脾运脾、疏通气机之功［10］。

王老治疗便秘,并不拘泥于泻下剂,临床辨证处方常常以柴胡剂合承气汤、柴胡三仁汤加减应用,调畅气机、疏肝健脾为主。(王老治疗肝胆疾病的基本处方: 大小柴胡汤、四逆散、柴胡三仁汤、柴胡三金汤)王老在临证中,见气郁急躁者,多加淡豆豉、栀子、黄芩、龙胆草清肝泻火；若见气逆、呕吐者,多加法半夏、旋覆花、代赭石降逆止呕；见情志郁结、多思多虑者,加白芍、赤芍、柴胡、合欢皮疏肝解郁；见津液已伤、口感口渴者,加生地、玄参、麦冬以养阴生津；见气滞血瘀、舌下脉络瘀曲者,加桃仁、红花、赤芍之类活血化瘀。

3 养生调摄

便秘的预后与生活起居及饮食习惯关系密切,病久会积损正衰,病情加重,甚生他变。针对这一特点,王老指出在服药的同时要注重养生调摄,饮食起居的调摄亦是疏肝理气、健脾利湿治疗的重要组成部分。主要包括避免暴饮暴食,注意进食细嚼慢咽,少食油腻辛辣,戒酒；适当加强运动以促进气血运行；进行自我情绪调节,保持乐观开朗的心态；养成定时排便的习惯。

4 附病例报告

患者 ,女性 ,67 岁 ,2017 年 7 月 26 日初诊：“便秘 2 年余 ,加重 1 周”来诊 ,大便干结 ,3～5 d 一行 ,排便不畅 ,肠鸣矢气 ,腹中胀痛 ,胸胁满闷 ,口干口臭 ,心烦不安 ,小便短赤 ,舌红苔黄腻,脉滑数。中医诊断: 便秘； 辨证属湿热内蕴证。王老治以通腑泻热为先 ,处方 ：柴胡 10 g,黄芩 10 g,大黄 10 g,枳实 10 g ,厚朴 10 g,焦槟榔 15 g,杏仁 10 g,赤芍 10 g,生地15 g ,玄参 15 g,5 剂 ,水煎服 ,1 剂 /d,2 次 /d。2017 年 8 月1日复诊 ：药后诸症减轻 ,1～2 d排便 1次 ,舌淡红、苔黄稍腻 ,脉滑数。王老以前方调整 ：大黄 6 g,枳实 10 g,厚朴 10 g,焦槟榔 10 g,杏仁 10 g,赤芍 10 g,生地 15 g,玄参 15 g,麦冬15 g,焦三仙 30 g,7 剂 ,水煎服 ,1 剂 /d,2 次 /d ；此次处方去柴胡,减少大黄、焦槟榔用量,加焦三仙加强健脾消导之力,并加麦冬以防耗伤胃阴。药尽便调,余症渐消,三诊时,查舌淡红苔薄黄,脉弦滑,王老处方以加味保和丸加减以善后。1 个月后电话随访 ,患者排 1～2 d 一行 ,质软 ,纳眠安。

患者,女性,49 岁 ,2016年4 月 8日初诊：“排便不畅 1年”来诊 ,排便 1～2 d 一行 ,头干后溏 ,质黏不成形 ,尿黄 ,纳食后易腹胀 ,呃逆 ,口苦口干 ,月经尚调 ,带下稍黄 ,苔薄黄 ,舌下瘀,脉弦滑。中医诊断: 便秘；辨证属肝郁脾虚,湿热中阻； 治以疏肝健脾、清热利湿通腑。王老处方：柴胡20 g,法半夏 10 g,姜厚朴 10 g,杏仁 10 g,生白术 50 g,金钱草 50 g,土茯苓 30 g,生薏米 30 g,麦冬 20 g,滑石 30 g,生地黄 30 g,瓜蒌 30 g,大黄 5 g,7 剂 ,水煎服 ,1 剂 /d,2 次 /d。王老强调 ,此病例因脾虚湿困、肠道糟粕传导不利日久,在此应用大黄,取其通腑泻热之功,便畅之后再扶正固本。2016年4月15日二诊,药后腹胀、呃逆减轻,排便每日一行 ,质黏不成形 ,口苦口干减轻,舌脉同前,效不更方,继前处方14剂。2016年4 月 29 日三诊 ,患者排便 1～2 d 一行 ,多数排便成形 ,余症渐消 ,舌苔薄黄 ,脉弦 ,处方：柴胡 10 g,法半夏 10 g,姜厚朴 10 g,杏仁 10 g,生白术 50 g,金钱草 50 g,土茯苓 30 g,生薏米 30 g,滑石 20 g,生地黄 30 g,麦冬 20 g,桃仁 10 g,14 剂 ,水煎服 ,1剂/d,2次/d。以王老常用柴胡三仁汤理气健脾利湿以善后。1个月后电话随访,纳便调。