宋万雄

补脾益肾法是宋林萱老师积累多年治疗痛风性肾病经验的总结,宋林萱老师在多年治疗痛风性肾病中获效颇丰。作者有幸长期跟随宋林萱老师抄方学习,在长期跟师抄方学习临床病案过程中,发现补脾益肾法在治疗痛风性肾病的疗效十分显著,在改善患者临床症状的同时,有效改善实验室指标。以往研究结论也表明,补脾益肾治法对降低高尿酸血症水平有显著效果,旨在延缓残存肾功能的恶化进展,推迟患者透析时间,有效提高患者生活质量［1,2］。宋林萱老师应用补脾益肾法治疗痛风性肾病疗效显著,方药搭配巧妙,具体内容介绍如下。

1 痛风性肾病的病因病机分析

痛风性肾病在传统中医学理论中并未提及,该病早期表现为明显的关节疼痛难忍,随着病情进展,逐渐出现肾脏功能损害,病变类似于中医学淋证、水肿、痹症范畴。宋林萱老师认为补脾益肾法治疗痛风性肾病具有显著疗效。脾肾相关学说可追溯至秦汉时期,《素问·玉机真脏论》曰：“五脏相通,移皆有次”,依据五行关系 ,阐述了脾肾密切相关 ,生理上相互依存的关系。《黄帝内经》在论述太阴病时,对脾肾相关理论多有提及,并确立温补脾肾的治疗思路。李中梓提出：“肾为先天之本,脾为后天之本”的脾肾相赞理论,为后世沿用至今。在痛风性肾病的发作早期多以湿热瘀浊之邪为主,随着疾病进展,对患者正气造成损伤,加上外感邪气导致疾病发作和加重,但均以关节病变为主［3］。痛风性肾病的稳定期则以正虚邪盛为病理特点,以脾肾不足、脏腑虚损为主。本文中分析的补脾益肾方结合痛风性肾病的临床特征,针对脾肾两虚、湿浊阻络的病机特点,采取补脾益肾、祛湿泄浊,活血通络的治疗方法,促进机体内尿酸的排泄,保护残存肾单位的功能,避免尿酸沉积对肾脏造成的负荷,提高临床治疗效果。

2 临床病例

患者,男,57岁,公务员退休。初诊时间:2017年2月5日。患者有高尿酸血症病史17年,2015年11月在当地医院体检发现肌酐、尿素氮升高,具体数值不详,诊断为肾功能不全,后至本院检查肾功能 :肌酐 138.2 μmol/L,血尿酸 7155.3 μmol/L,尿素氮9.3 mmol/L。曾间断服用别嘌醇片降尿酸及金水宝、黄葵胶囊保护肾功能、延缓病情进展。2016年11月患者因食用海鲜制品出现小关节红肿、疼痛明显,复查肾功能示肌酐 152.3 μmol/L,尿酸 618.4 μmol/L,尿素氮 9.1 mmol/L。查双侧肾脏超声示:左肾萎缩(79 mm×35 mm)。患者为求进一步治疗,至宋林萱老师门诊求诊,患者四肢小关节疼痛显著,四肢关节肿胀,足背红肿热痛明显,皮肤温度上升,腰膝酸软,尿色偏黄,大便稀溏 ,舌质淡黄,苔白 ,脉沉。宋林萱老师四症合参,考虑患者处在急性发作期,但既往有高尿酸血症多年,症状反复发作,血尿酸水平控制不佳,本次以湿热偏盛,治以清热化湿、祛湿泄浊、补脾益肾为主。方选补脾益肾方加减 ,药物组成如下 ：生黄芪 24 g,党参、丹参各 20 g,山萸肉 10 g,苍术、白术各 12 g,薏苡仁 20 g,金钱草 12 g,熟地 12 g,炒丹皮 12 g,桃仁 10 g,红花 10 g,鸡血藤 12 g。二诊 :净服上方后,患者诉四肢小关节及足背肿痛明显缓解,稍觉疲倦乏力 ,舌质淡 ,苔腻 ,脉细。上方加葛根 12 g,金钱草 15 g,青风藤10 g,原方继续服用。三诊:患者症状好转,腰酸乏力明显改善 ,查肾功能示 :肌酐 109.3 μmol/L,血尿酸 416 μmol/L,尿素氮5.52 mmol/L。患者偶腰膝酸软,未发关节疼痛,大便质硬,舌质淡,苔薄,脉沉细。患者目前处在稳定期,治疗上以健脾补肾为主,配合活血通络,祛湿泄浊之法。原方中黄芪加量,长期守方,续服 6个月,患者症情平稳,未发作痛风,无明显疲倦乏力,饮食睡眠尚可。复查肾功能示:肌酐104.3 μmol/L,血尿酸 408 μmol/L,尿素氮 7.03 mmol/L。服药随访 1 年余 ,肾功能稳定。

3 讨论

痛风性肾病是由高尿酸血症和高尿酸尿症使尿酸在肾组织中沉积,导致肾脏损害,发生终末期肾衰的原发病之一,通常起病较为隐匿,早期症状无特异性,多数患者未予重视,临床常有少量蛋白尿,痛风性肾病患者由于早期临床症状不明显,多数患者治疗依从性较差,而随着病情进展,后期出现肾功能损害,常常提示肾功能不全的发生,治疗效果欠佳,这对患者的生命健康造成严重威胁［4-6］。痛风性肾病患者由于大量尿酸在远端肾小管中形成尿酸结晶,尿酸盐结晶沉积,堵塞肾小管,出现细胞因子、转化生长因子和活性氧的表达上升,造成肾小球囊内压力增高,滤过速度降低,引发炎性反应,刺激成纤维细胞反应,激活胶原交联,使肾脏血流减少,导致肾内梗阻和肾衰竭的发生［4,7］。所以痛风性肾病患者在服用降尿酸药物的同时,需要长期检测肾功能、尿酸水平,联合碱化、水化防止结石生成,及时评估和调整治疗方案,在降尿酸过程中持续监测尿酸,注意监测尿液pH值,这也是当前评估中西药治疗痛风性肾病效果的重要标准［5］。当前控制血尿酸常用的西药有抑制合成类的别嘌醇、非布司他,以及促进排泄的苯溴马隆、碳酸氢钠等,这些药物长期应用会出现多种毒副作用,需要对患者的肝肾功能、电解质进行随访［8-10］。值得注意的是,痛风性肾病如需利尿时避免使用影响尿酸排泄的噻嗪类利尿剂及呋塞米,对于急性尿酸性肾病,迅速有效的减低血尿酸也尤为重要,为此,在停药后血尿酸会出现反跳的现象,在撤药时需要缓慢减量,同时关注患者的病情变化,单纯应用西药对防治痛风肾的发生有一定的局限性,配合中医药治疗该病具有良好的前景。

补脾益肾方方药组成合理,符合“脾肾两虚为著,瘀浊内停为标”的病因病机理论,本研究确定基本方组成为:生黄芪、潞党参、制萸肉、生薏仁、鸡血藤、桃仁、红花、金钱草。方中重用生黄芪,并辅以潞党参、制萸肉顾护脾肾之气；鸡血藤、桃仁、红花活血通络；金钱草、土茯苓清热解毒泄浊,诸药共奏补脾益肾、祛湿泄浊、活血通络之效。同时在治疗痛风肾时需要顾护肾功能,避免肾间质的损伤,以期延缓肾功能衰竭。动物实验研究表明补脾益肾法组成的中药成分有显著抗肾间质纤维化之效,本研究基础病例较少,在抗纤维化治疗的机制方面仍需要进一步深化研究。