李小鹰，张力，张静云

（1.解放军总医院南楼心血管科，北京 100853；2.中国医师协会毕业后医学教育部，北京 100073）

1 我国住院医师培养“双轨制”的由来及其历史作用

2014年，国家启动了住院医师规范化培训制度建设，拉开了建立大国医疗所必需的规范化毕业后医学教育（含住院医师规范化培训和专科医师规范化培训）制度的序幕。为了与前期的培训模式相衔接，采用了“双轨制”的住院医师培训模式作为过渡办法，即：住院医师规范化培训（住培）模式与临床专业学位硕士研究生（专硕）模式并存。同年，教育部、国家卫生计生委等6部门联合发文，明确自2015年新招收的临床医学（含中医、口腔）专业硕士学位研究生，其学历教育采取住培方式进行[1-2]。

这种“双轨制”的模式是中国特有的，不与国际接轨的住院医师培养模式，也是我国医学教育改革中作为过渡办法的权宜之计。我国的专硕学位设置始于1997年，其初衷是为社会培养临床医学高层次人才，在当时的情况下，其公开、公正、跨地域的选拔途径使不少优秀学子得以脱颖而出，培训过程以科研能力为主，以临床技能为辅。近20年，在没有住培制度的情况下，专硕模式总体上在满足临床人才急需、改善医师队伍素质、提高医疗水平方面发挥了积极作用。但是自2014年国家启动住培以后，在“双轨制”的运行过程中，逐渐发现许多问题，专硕模式弊端日益明显，与住培制度的矛盾愈加突出。因此，改革住院医师培养模式的“双轨制”，全面实行与国际接轨的住培制度应是我国毕业后规范化教育的必然归宿。（本文不涉及专科医师规范化培训和临床博士研究生培训制度）

2 我国住院医师培养“双轨制”的弊端

2.1 专硕模式整体影响住培质量并造成国家资源严重浪费

2.1.1 考研人数不断攀升的现状 由于各地城市就业有“硕士、博士”优先的条件，加上住培毕业“四证合一”（住培合格证、医师执业证、硕士学历证、专硕学位证）的吸引，驱使临床医学高校毕业生奋力考研，专硕招收规模也在不断扩大。2014年全国专硕生招收数量约2.9万名，2015年增加为3.4万名，实际报考人数超过10万人。而当年应届医学类本科毕业生为13.5万，去除往届毕业生，大约有70%以上应届本科生参加考研，明显影响了医学教育规划与实施。

2.1.2 考研对院校教育实习阶段的影响 对于本科生中决心考研的学员，为积极备考，第5年临床实习期基本放任自流，有的学校甚至为了让学生复习考研，采取放假或象征性地安排选修课，临床实践课程形同虚设。这对于打好临床基础培养合格临床医师是一个严重冲击。因此，进入住培教育阶段的专硕生基础临床实践能力普遍不达标，很多住培基地反映，第1年住院医师培训课要补物理诊断课，即补大学第4、第5年的临床实习期课程，因此也严重阻碍我国毕业后医学教育制度的健康推进，严重影响临床人才培训的总体质量。

2.1.3 考研对住培生生源质量的影响 学生为了考研无法安心参加住培，影响了住培生生源的质量。有的考研学生毕业后不参加住培，宁愿待业也要复习准备考研；部分已经参加住培的学员仍然继续复习准备考研，将住培作为“临时跳板”，一旦考研成功即退培，这已成为退培的主要原因。

2.1.4 考研对基层人才培养的影响 以国家为补充基层全科人才而特设的农村订单定向免费医学生为例，学员毁约原因1/3是因参加考研或考公务员，通过专硕考试考取研究生，得到大城市继续学习和就业的机会，以此规避按照合约毕业后先下基层服务的承诺。

2.1.5 专硕模式对临床培训质量的影响 住培生临床课程为36个月，专硕生则需提前3个月准备论文答辩，临床课程减为33个月，因此压缩了培训内容，减少了临床轮转时间[3]。同时，专硕生入科后即参与导师研究课题，要查资料、做临床实验、写文章等，需要付出大量的时间和精力，不能完全安心地投入规范化临床培训。因此与同期住培生相比，临床能力培训质量明显受到影响。

2.1.6 专硕模式对住培基地建设的影响 住培基地为满足专硕研究生扩招需要，挤占了住培任务。部分高校盲目扩招，“与卫生需求匹配”的原则形同虚设，特别是2015级专硕与住培并轨培养后，研究生大量涌入住培基地，超出基地承载能力。2016年山东、大连个别高校部分过渡期研究生为要求按照住培模式进行临床培养，甚至采取静坐示威的方式，造成不良社会影响。而且优质住培基地多为医学院校教学医院，为避免学员降低培训质量，部分基地主要招录研究生开展培训，压缩了为社会培训住院医师的任务，个别住培基地甚至只招收专硕研究生。

以上情况都严重降低了教育和培训的效率，这对我国临床人才培养带来了极大的资源浪费。

2.2 专硕模式存在的自身矛盾不利于医学人才成长

2.2.1 专硕专科招生与住培专业培训的矛盾 现行专硕招生专业设置多细化到专科（即三级学科如内分泌科、消化科等），与住培专业设置为二级学科（如内科、儿科、口腔科等）[3]存在矛盾。如消化科专硕，住培3年中在大内科十几个专科轮转，仅在消化科轮转3个月；毕业获得内科专业硕士学位而不是消化专科硕士学位。专硕生进入临床住培后常常更多关注和过早钻研所报考的专科知识，影响了学科基础的培训，非常不利于住院医师职业发展所需的全面能力的培养。

2.2.2 专硕导师制与住培轮训方式的矛盾 带教导师反映专硕生在入学后仅在导师所在专科培训2～4个月，其余时间在各个专科轮转，见不到人，帮不上忙；只能参加临床研究课题，不能参加基础研究内容。因此，有的导师不愿意再招专业型而愿意招学术型硕士学位研究生，可以安心做研究，完成导师课题。

2.2.3 学术型与专业型学位研究生招生的矛盾 目前学生为追求“四证合一”导致专业型学位吸引力大增，学术型学位研究生报考则比较冷清，极不利于培养高层次复合型科研人才，长此以往将影响我国医学领域创新型科研能力发展。

2.3 “双轨制”难以理顺关系，制约住培制度实施

2.3.1 待遇不同 参加住培的医师待遇有3类[2]。一是专硕生：属于医学院校招生的学生身份，要交学费（硕士学费1.2万元），没有工资收入，归教育部门管理，由研究生经费补助（国家助学金每年0.75万元～1.00万元，奖学金1～3等分别为0.3、0.6、1.0万元/次）；二是毕业后不参加分配直接申请住培的社会人，没有工资收入；三是毕业后分配到医院的单位人，有工资奖金收入，归卫生部门管。后两类人可获得国家卫生专项经费补助（国家补助3.0万元/年，省级配套补助1.0～3.0万元/年），而专硕生没有此项经费补助。待遇的不同很容易滋生不平衡心理，甚至发生为争取同等待遇而采取过激行为的事件。

2.3.2 学位申请途径不同 住院医师中专硕生申请学位有规范的途径[3-4]，而非专硕生则缺乏有效途径，引发不满情绪。住院医师虽然临床训练内容相同，非专硕生以同等学力身份申请学位的途径却并不通畅，如学位授予单位与培训单位不一致、申请费用昂贵（各学校标准不一致，如四川大学华西医院为2.4万元，个别学校多至4～5万元）等情况。

2.3.3 就业起点不同 “唯学历论”导致非专硕住院医师就业难，不利于住培制度实施。目前，住培合格证还没有作为各医疗机构进人的必备条件。由于历史原因，各医院，特别是三甲医院，多将取得研究生学位作为进入的门槛。人才评价不一致导致非专硕住院医师结业后就业相对困难，必将影响住培制度长远全面深入实施。在住院医师调研中，当问及“如果各地就业条件中住培合格证与专硕学位证含金量等同，是否还考专硕生”时，回答都是否定的。

3 住院医师培养“双轨制”模式改革的建议

住培制度旨在培养合格的临床医师，以满足国民对医疗与健康的需求。从长远看，毕业后教育取代临床专业研究生培养是大势所趋，应取消“双轨制”，加快构建与国际接轨的统一规范的毕业后医学教育制度。虽然，取消住培制度中的专硕模式是今后的必然选择，但目前一步到位取消专硕有可能招致“灾难性”后果，例如：部分以招收专硕生为主的研究生院可能因生源问题而“破产”，因此必须分步实施改革。过渡期首先限制招生，待条件成熟时取消“双轨制”，取消专硕模式，将其统一为住培模式，具体建议如下。

3.1 首先限制专硕研究生盲目扩招趋势 研究生招生规模和专业分配应以卫生系统需求为导向，纳入到医疗卫生系统的统一规划当中。教育部门应与卫生部门充分沟通意见，根据经济社会发展、医疗卫生行业需求合理确定招生数量、专业构成。建议到2020年起取消专硕招生，实行住培单轨制。

3.2 强化科研型研究生培养 临床与科研人才的教育目标、培养模式、带教方法和人才产出结果都是截然不同的，一个注重实践，一个注重理论；一个是培养医师，一个是培养研究型人才。两种类型研究生并存，在实际管理中必然带来混乱。应与国际接轨，取消临床专硕的模式，将硕士研究生培养准确定位于科学学位培养，突出加强科学学位研究生培养改革，保障研究型医学人才培养质量。科研型研究生毕业后在基础或临床实验室工作，职称晋升走研究系列；如果毕业后要到临床工作，职称晋升走临床系列，则必须具有住培合格证。

3.3 简化学位申请流程，畅通住培医师专业学位申请通道 （1）对于学位授予单位，不应仅限于高等医学院校，特别是对于专业学位的申请，应体现专业技术人才成长规律和特点，符合条件的医疗卫生机构（如住培基地）均可作为学位授予单位。（2）过渡阶段，对于住培医师同等学力申请者，其住培结业考核合格并通过专业学位论文答辩后，即应授予相应专业学位，而不是再重复参加高校课程学习和缴纳高额学费。（3）应逐步以住培证取代专硕学位证，与国际接轨。或单独设立职业学位，由住培单位授予，国家认可。（4）建议教育及卫生等相关部门对上述问题组织专题调研，明确解决途径。

3.4 改革人事政策，探索跨地域选拔的途径 由于当前专硕招生是跨地域的，考生可以根据自身实力选择国内优秀高校教学医院考试，录取后参加住培；而住院医师除了少数社会人外，大部分单位人和委培人无法跨地域选拔，申请医师难以仅凭实力申请到理想的外地优秀基地参加住培。这不仅涉及医学高校优秀本科生毕业时通过客观的评估指标获得高分评价，在其就业后申请住培时具备更高的实力；还涉及人力资源和社会保障部等如何保障跨地域招生的住院医师的利益，主要改革人事制度，推行住院医师面向社会招生，建议改革目前本科毕业后就直接分配单位的机制，学习推行上海的“行业内社会人”模式。

好医院和好医师如何才能实现双向选择，如何使优秀学子脱颖而出以及如何使住培基地获得优秀生源是住培制度中必须回答的问题。

3.5 完善人才聘用与评价机制 坚持以用为本，改变“唯学历论”，将住培合格作为人才使用评价的重要依据。取得住培合格证书者，在人事聘用、工资待遇上与临床专业硕士同等对待。

将住培制度与职业资格认证和职称制度相衔接，解决基层医疗卫生机构人才紧缺状况。目前，根据住培相关文件：取得住培合格证作为临床医学专业中级技术岗位聘用条件之一；住培合格者到基层医疗卫生机构工作，可提前1年参加全国卫生专业技术中级资格考试，同等条件下优先聘用。取得中级专业技术资格的条件（根据目前职称晋升条件有关规定）：本科学历并受聘“师”满4年；硕士学位并受聘“师”满2年；取得博士学位后；以及中级全国命题统考合格者[5-6]。因此目前，住培合格获得临床专业医师资格者，就业基层医疗机构，考取医师执业执照满3年，通过中级统考，即可授予专业中级职称。

下一步，按照中共中央办公厅、国务院办公厅《关于深化职称制度改革的意见》[6]要求，应促进职称制度与人才培养制度的有效衔接。住培合格者获得临床专业医师资格，取得医师执业执照，就业基层医疗机构，是否可以直接授予专业中级职称？这样将更有助于提高基层就业吸引力，推进分级诊疗制度的落实。建议教育部、卫健委、人力资源和社会保障部等有关部门进行专题调研。