苏巧俐，李双庆，赵茜，代华，程南生，程春燕

（1.四川大学华西医院全科医学科；2.毕业后培训部，四川 成都 610041）

2018年1月，国务院办公厅印发的《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》既强调全科医师的培养对于加强基层医疗卫生服务体系建设和完善、推进家庭医师签约服务落地、建全分级诊疗制度、维护和增进全民健康具有重要意义，又从建立健全全科医师培养制度方面提出具体的指导意见。在全科医师的教育培养体系中，毕业后全科医学教育是今后培养全科医师的核心途径，综合性医院作为全科医学住院医师规范化培训（住培）基地，是这条核心途径中的重要载体和主要承担者[1]。为了全科医师的同质化培养，中国医师协会协助制定《全科医师培训细则》（《细则》），但如何参照《细则》培养合格的全科医师，做好培训方案的策略解读与轮转实施是巨大的挑战和任务[2]。

如何在日益专科化带来的单病种暴露量增多，而多病种暴露受限的矛盾中保障全科医师的综合培养，成为全科医师规范化培训基地的探索重点。四川大学华西医院在具有高度专科化特点的同时，又拥有规模较大、病种较多的全科医学科。作为具体负责执行《细则》的临床科室，充分发挥着其在全科医师培训中的教学作用。

1 轮转策略

1.1 全科全程主导 在解读中，突破《细则》中单纯的科室划分原则，而以疾病的充分暴露为目的，详细调研所在医院各科室患者病种的收治情况和各专业教学特点，根据不同病种的暴露频率及季节特点，进行轮转科室的有效拆分，在满足轮转总时长要求的前提下进行特色计划的制定[3]。全科师资将梳理后需要掌握的专科常见疾病的诊治、专科操作技能、常见疾病预防及筛查和转诊指征[4]交付专科科室。

1.2 以专科为支撑 打破病房与门诊的屏障，以尽量提供充足病例满足培训需求为责任，当病房亚专科病种局限时，由医院设定的专职教学岗，以门诊教学补充学习和开展专科门诊增加疾病类型暴露。同时在院内全科病房专科会诊及专科转诊至全科的实践中，增加对转诊时机的了解及内容学习。

1.3 统一规划社区基地 在轮转安排中以全科医学科作为教学中心，以培养独立开展工作的社区卫生服务的业务骨干为目标，将《细则》中要掌握的社区SOAP书写等基本技能、慢病管理技能、社区计划及预防等流程方式和基本公共卫生项目解析后，与社区共同制定轮转安排、内容设计和考核制定。

2 轮转计划的实施原则

2.1 全程整合 在全程整合思想的统领下，确定以培养综合应用力为中心，渐进式将全科理念贯穿至整合要素实践，分年级完成轮转中专项技术及技能实践应用。

2.2 穿插同步 突破专科与全科的界限，进行全科-专科反复穿插轮转，既强化全科思维训练和实践，又促进专科技能的专业学习与序贯运用。

2.3 强化独立处理能力 利用医院午间门诊进行加班培训安排，将小专科的门诊学习与全科病房的夜间值班学习交叉融合，强化门诊独立处理和病房应急反应能力。

2.4 同步化学习 利用地区的近距离优势，将医院轮转与社区定点学习同步化，将医院和社区的全科门诊教学一致化，保持临床医疗与慢病管理的同一性，将病房教学与社区教学整合。

全程整合和穿插同步的全科轮转实施原则将“全科理论-临床实践-社区运用”的教育过程有机地融为了一体。

3 临床轮转方法

3.1 遵循多次原则 轮转安排以8个记忆周期（15 d）为最小单位，以复习最长有效周期（30 d）为最大单位，轮转科室时长切分为半个月至1个月，将轮转时长超过1个月的科室拆分为3年内完成，包括内科、神经内科、急诊科、全科、儿科和社区等科室。多次轮转带来的适应能力建设将与未来社区长期慢病管理和及时的急危重症识别相衔接，在轮转中培养应变能力。

3.2 反复轮转实践 同一科室不同时间的培训会增加不同病种的暴露，增加全科医师的短期及长期反思机会，强化常见病、多发病的诊治能力，促进学员全科专业广度上的临床能力提升。

3.3 递进培训模式 医疗组长依据轮转学员标识的年级和能力进行任务分配，指定高年级学员协助教师对一年级学员进行帮扶、教育；在对二年级学员培训中，开始以团队管理形式呈现，全科入科培训和出科考核以团队形式进行；三年级学员除了完成相关培训及临床工作外，还要求在教师指导下根据自己的经历参与新学员轮转计划的拟订，以逐渐优化轮转安排，提升教学管理能力[5]。

4 全场景、多维度、沉浸式轮转培训内容

在主导科室全科医学科轮转安排中细化轮转内容，轮转内容包括全科门诊、全科病房、全科家庭签约服务和远程网络门诊[6]。在医院轮转中全场景培训社区相关临床能力及技巧，完全对接社区基地培训内容，缩小医院与社区的培训鸿沟；同一全科师资多维度的带教使得学员对全科医师的角色认同得到全方面训练；沉浸式的全科培训模式，增加全科匹配专科的使命感和认同度。

5 华西全科社区基地“1-2-3”轮转模式

西部地区的单一社区基地业务量与综合性医院相差较大，针对大医院、小社区的地域特点，全科医学“化零为整”，以全科医学为抓手，以国家示范基地为核心，建立以玉林社区卫生服务中心为社区基地组长单位的全科社区基地群，建立单社区轮转时间1个月，每年轮转2个社区基地，3年完成6个月社区基地轮转的模式，将医院与社区匹配。在社区基地组长单位制定同质化带教内容的基础上，同时展示各自特色的社区医疗，增加对城市及郊区社区慢病模式的学习与训练[7-8]。

6 专科能力拆分的轮转方式

为避免综合性医院的外科专科化局限性，针对外科能力培训时，将需要培训的能力拆分轮转执行，利用日间手术中心、换药及穿刺中心特殊科室设置和骨科创伤组，完成目标能力培训。

为培养合格的全科医师，落实国家强基层的政策，四川大学华西医院正积极探索和实践，不断创新，把医院实际情况与国内外住培经验相结合，力求建成完善、成熟的全科医师培训轮转体系，在保障同质化培训的要求下，增加单位时间的轮转效益，让每一位学员都能学有所获、学有所成，最终成为合格的全科医师。