杨茜岚，鲁翔，何慧薇，冯美江，曲晨，贾坚，占伊扬*

（1.南京医科大学第二附属医院老年医学科，江苏 南京 210011；2.南京医科大学，江苏 南京 211166；

3.江苏省人民医院老年医学科，江苏 南京 210029）

《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中提出到2000年初步建立人人享有初级卫生保健，到2010年建立适应社会主义市场经济体制和人民健康需求的、比较完善的卫生体系。这要求全科医师要将理论知识和基本技能应用于基层卫生机构的全科医疗、居民健康管理和公共卫生实践中，树立“以人为中心、家庭为单位、社区为基础”的理念，为个体与群体提供连续性、综合性、协调性、人性化服务等能力。全科医师规范化培训基地，承担着为全科医疗卫生服务输送优秀人才，培养全科医疗的临床思维，全面提高社区基层卫生服务水平的重任，在传统教学方法基础上探索新的教学模式，是深化教学改革的重要内容之一[1]。

全科医学是一个面向个体、家庭与社区，整合临床医学、预防医学、康复医学以及医学心理学、人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科。其覆盖范围宽广、内容丰富，与其他各专科既有交叉，又有自己独特的知识、技能和理念。老年医学旨在研究预防和治疗老年相关疾病，最大限度恢复或维持老年人生活功能，提高老年人生活质量。老年医学科区别与亚临床专科的医疗模式，注重预防、治疗和护理为一体的连续性服务模式；强调老年综合评估模式、多学科团队协作模式、多病处理模式；强调综合医院老年医学科与基层医疗机构双向转诊照料模式；强调网络信息化管理、远程医疗等信息技术下的患者的个体化全程照料模式。因此，老年医学与全科医学在“以人为中心”“以健康为中心”“连续性的医疗服务”理念上有许多共同之处。国内大多数全科医师规范化培训基地均设有老年医学科，在老年医学科进行全科思维培训，探讨多样化形式教学，有利于提高全科医师培训效果，提高全科医师的综合能力[2-3]。

1 PBL+CBL教学专注全科医疗常见问题

以问题为基础的教学法（Problem Based Learning，PBL）的核心是问题，提供预先设计的案例和问题，让学生通过自学、查阅资料和讨论，得出诊疗方案，通过临床实践将所学知识融会贯通[4]。以案例为基础的教学法（Case Based Learning，CBL）的核心是案例，向学生提供患者的一般资料、病史、辅助检查、治疗经过等情况，让学生在模拟的医疗案例中对一些实际问题进行针对性的学习和讨论[5-6]。两种教学方法均以学生为主体，以分组讨论为主要形式，弱化了传统教学中老师灌输知识点的角色，均以解决临床工作中实际问题为目的，强调发挥学生的主观能动性，弱化了传统意义上的知识重点。但两者又不完全相同，PBL注重独立学习能力的培养，回答问题前需要准备大量的资料、优化与整合信息、团队分工协作，但缺乏对疾病诊疗过程的全面了解[4，7]；CBL则更注重学生分析力和决策力的培养，通过标准化临床病例的模拟诊疗过程，强调临床技能的培养，但缺乏知识点横向思维联系，往往对千差万别的临床问题束手无策[6]。

PBL+CBL教学结合了两种教学方法的优缺点，在老年医学科选取基层卫生服务机构中常见疾病为案例，预先设计关于疾病临床诊疗、康复、后续照料等问题，让全科医师以小组为单位分组准备资料、回答问题，最后由带教老师最后进行归纳总结。老年医学科注重预防、诊治、护理为一体的连续性服务，注重老年综合评估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）、多学科团队协作模式，更关注与基层卫生机构（社区卫生中心、养老院、老年护理院等）双向转诊医联体建设，这些都与全科医疗密切相关[3]。老年医学科专科医师关注所有老年相关问题，对常见疾病的临床诊疗强调最大限度维持和恢复老年人的生活自理能力，与以个人为中心全面的健康照顾的全科医学理念更为接近。因此，将老年医学科作为全科医师规范化培训的补充进行PBL+CBL教学，进行以基层卫生服务为导向的新的教学模式探讨[8-9]。PBL+CBL教学案例设计遵循以下原则：（1）选择老年人常见病、多发病，符合基层社区老年人群的疾病谱，如糖尿病、高血压、脑梗死、冠心病等。（2）案例准备提供较为全面的临床资料，如实验室检查、影像学资料，注意疾病整体化治疗策略。（3）问题设计时需结合全科医疗思维特点，该疾病的诊断和处理为主线诊疗和健康照顾，以“患者”为中心，采用综合治疗策略进行健康恢复。（4）解决问题时，应用全科医学的整体论、系统论思维，从疾病的生物医学、患者的心理状况、患者所处的自然和社会环境，来认识和处理患者的健康问题，强调全科医学的人文精神。（5）在设计案例和问题的处理时，适当地加入双向转诊、健康评估与管理、以家庭为单位的健康照料、医患沟通的策略等全科医疗特色的内容。

2 PBL+CBL教学涵盖全程健康管理

目前国内的全科医师规范化培训仍以专科培训为主，专科培训注重专业基础理论、基础知识、基础技能的培训，是全科医师提高专业临床技能培训的基石。但大多培训基地往往将全科医师与住院医师、临床专业研究生融合在一起教学，而绝大多临床专科全年满负荷运转，繁重的医疗工作与科研压力，无法有针对性地对全科医师进行具有全科医学特色的临床带教工作[10]。专科的带教老师更加关注疑难重症的诊治、钻研前沿新技术的应用等等，但这些与基层卫生服务的内容相去甚远。老年医学科与临床亚专科重叠知识点多，为避免全科医师重复学习，浪费培训时间，应积极开展新的教学模式[11]。

我国的老年医学起源与保健医学密不可分，近年来形成以个体化全程照料、综合评估与预警、多学科联合救治为核心的老年医学服务模式。CGA理念是老年医学服务的核心技术。CGA以人为中心，评价与个体身心功能相关的所有问题，从疾病、体能、认知、心理、社会和环境等多个层面对老年人进行评估，从而进一步精准化、个体化干预。我国基层社区卫生服务中一项重要工作是在社区范围内建立居民健康档案，针对健康危险因素，开展健康教育与健康促进，如何从健康档案中识别危险因素，纠正不良生活方式和习惯，管理血脂、血糖、血压等慢性疾病，如何根据个体目标进行评价、干预、再评定，是一个长期的健康管理过程[12]，这与CGA有异曲同工之处。

在老年医学科培训有利于健康评定、健康管理、健康教育的教学，这是其他专科培训中容易忽视的内容，采用PBL+CBL教学时，选取老年医学科的常见病、多发病为教学大纲，明确以患者为中心的“生物-心理-社会”医学模式，为患者提供人性化照顾的教学目标。预先设计问题时，模拟一名患者门诊就诊、临床诊治、回归家庭及社会后的康复与健康照顾，全面获取患者信息及交流病情的完整过程，对患者进行全面的CGA，制定出院后健康生活方式、慢性病的药物管理、康复锻炼的方法、定期随访的计划等。全科医师需打破以器官为章节的纵向思维，将学科与跨学科的课程融合，不仅仅局限于单一疾病的诊疗过程，更要深度挖掘医患沟通学、医学伦理学、医学心理学、预防医学、康复医学等相关学科，全面提高全科医师的临床技能和医疗服务的岗位胜任力。PBL+CBL教学是对诊室医疗的延伸与补充，加强学科间横向思维的训练，是以患者为中心的全方位、立体化的健康照顾。

PBL+CBL教学需涵盖以下内容：（1）以临床症状或体征为问题开始，进行相关体格检查、实验室检查与影像学检查的诊断与鉴别诊断，以易于在基层卫生服务机构中普遍开展的检查为主。（2）为不同疾病阶段的患者提供个体化治疗方案，为慢性疾病提供包括药物治疗、康复锻炼的持续性治疗策略。（3）为重大创伤、遗留躯体功能障碍、晚期肿瘤等疾病患者提供心理疏导，缓解患者及家属的痛苦。（4）根据患者不同社会文化背景、性格特征、经济情况、居住环境、健康维护需求，提供可及的照顾。（5）对该疾病可能产生的不良影响，进行积极的预防措施，最大程度的减轻伤害。（6）取得患者的信任，用更易于接受的方式解释疾病的治疗方法和预后。（7）协调综合医院、基层卫生服务机构医疗资源，做患者的健康管理者。

3 PBL+CBL教学提升全科医师核心竞争力

现阶段的我国全科医师规范化培训主要是毕业后全科医学教育，指五年制临床医学专业医学生毕业后进入3年的全科医师规范化培训项目，即全科医师“5+3”培训项目。医学科学飞速发展，3年的基地专科培训学习的临床技能，有些可能不利于在基层卫生机构中广泛开展的新技术、新项目，偏离全科医学教学的重点；有些诊断方法或治疗策略在若干年后甚至几年内就发生巨大转变，简单“拿来主义”应用全科医疗无法适应现代医学高速发展。因此全科医师规范化培训，不仅仅是单纯的以知识点为中心的教学，更应注重以持续性发展为要求的临床综合素质的培训。

PBL+CBL教学有以下优势：（1）全科医师需要以小组的形式分工合作，在一次次讨论中发现自己的优势与不足，在实践中取长补短，学会与他人合作，更好地适应全科医学多学科团队医疗模式[13]。（2）为逐一解决提出的问题，需要全科医师通过教科书、数据库、网络平台等检索工具查阅资料，弥补医学教育的不足，而大部分全科医师缺乏包括信息获取、信息处理、信息评价等信息管理能力[14]。（3）通过反复锻炼学习如何在大量的资料中选取有价值的部分，有利于提高全科医师批判性思维、创新性思维。（4）主动发现隐含于问题背后的科学知识，有助于将基础理论知识融会贯通，转换为临床实践技能，有助于提高全科医师主观能动性，提高临床思维能力。（5）在资料收集、组间讨论、课堂回答等阶段，全科医师是教学主体，极大地调动了学习的积极性，让每位全科医师参与其中，提高了学习兴趣。（6）回答问题是自主学习、理解的过程，深度的学习更利于全科医师真正地掌握知识，从而提高学习效率，避免死记硬背的短期记忆效应。

PBL+CBL教学培养了全科医师科学的医学逻辑思维[8，15]，扎实的专业全科医学知识，锻炼了解决临床实际问题的能力，提高了主观学习的能动性，全面提升全科医师的核心竞争力，这比多学几个疾病的诊断与鉴别诊断更加重要。通过系统地学习，全科医师进入基层卫生服务机构后，可以在工作岗位上尽快适应“健康代理人”的角色，协调医疗保健体系和社会力量，为患者提供医疗、护理、精神、社会等多方位医疗服务[11，16]。

老年医学科关注以“人”为中心的整体性照顾与全科医学“以人为本、以健康为中心、以需要为基础、以需求为导向”的全科医学理念类似。将老年医学科作为临床专科培训的补充，应用PBL+CBL教学模式进行教学改革，有利于全科医学思维能力的培养，有利于更具持续发展活力的全科医学人才的培养。