高洋洋 贾晶晶 胡密密 钱静华

浙江中医药大学附属嘉兴市中医院 浙江 嘉兴 314000

喘证，最早记载于《黄帝内经》，分为实喘与虚喘，为后世论述喘证奠定了理论基础。汉代张仲景所著的《伤寒杂病论》中虽无咳喘专论，但在书中可见“咳喘”“上气”等论述，并配有治法方药。研究《伤寒论》中关于喘证的论述，对临床辨证治疗喘证有重要的指导意义。现以病因病机为主，分类剖析如下。

1 表邪之喘

1.1 麻黄汤证：《伤寒论》第35条谓：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”36条谓：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”235条谓：“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”第35条为外感风寒，邪客皮毛，卫阳被遏，肺气失宣而致喘，均以麻黄汤散寒解表，宣肺平喘。后两者虽为二阳合病，对阳明病只是告诫不可用下法，说明病情更偏重于表，可出现发热恶寒无汗等症状，也可出现喘而胸满，因此宜用麻黄汤治疗太阳病，使表解里自和。方中麻黄发汗解表宣肺，桂枝助麻黄发汗以解表，麻黄、杏仁相配，一宣一降以宣肺平喘，炙甘草和中。现代研究认为，本方具有明显的抗过敏哮喘作用，可用于支气管哮喘、急性支气管炎等属于本证者。

1.2 桂枝加厚朴杏子汤证：《伤寒论》第18条谓：“喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。”此条的“喘家作”是指素有喘疾的患者，复感风寒，新感引发旧邪而致喘作。第43条谓：“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”本条则是太阳病误用下法后，表证未解兼喘。前者喘为主症，后者喘为兼症，两者主证虽不同，而喘的病机一致，风寒束表，肺气不利，宣降失司。属于异病同治，治宜桂枝加厚朴杏子汤。方中桂枝汤解肌发表调营卫，厚朴、杏子降气平喘。研究认为，本方可减轻气道炎症反应，降低气道高反应。

2 水饮之喘

《伤寒论》第40条谓：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”41条谓：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”此两条开始提出“伤寒，心下有水气”，提示了既有外寒，又有内饮，两者相互搏结，壅塞于肺，肺宣降失司而致喘。故用小青龙汤外散寒邪，内化水饮，使表里双解。方中麻黄发汗散寒宣肺，桂枝助其解表散寒，芍药与桂枝相配，可调和营卫，细辛、干姜、五味子一散一收，调节肺的宣发肃降，炙甘草和中。现代研究认为，本方具有抗组胺、平喘、解除平滑肌痉挛等作用，常被用于呼吸系统多种病证的治疗。

3 热实之喘

3.1 葛根黄芩黄连汤证：《伤寒论》34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”本条为太阳中风，误用下法，表邪未解，入里化热，出现喘而汗出的兼证。此为表里同病，应用葛根黄芩黄连汤清热止利，表里双解，热解而利止喘平。

3.2 麻杏石甘汤证：《伤寒论》第63条谓：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”162条谓：“下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。”两条为太阳病误用汗法、下法，邪热反入里，致肺热壅盛，蒸腾津液，故汗出，肺失肃降故喘。因热邪入里，故表无大热，而此时无恶风、脉浮等表证，说明并非太阳中风病，因此不可用桂枝汤发汗解肌，宜用麻杏石甘汤清解里热，宣肺定喘，方中麻黄石膏相配，清热宣肺之力更佳。现代研究表明，本方具有明显的抗菌作用，可用于治疗支气管肺炎、咽喉炎、肺炎等。

3.3 白虎汤证：《伤寒论》第221条谓：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。”本条“脉浮而紧”虽与太阳伤寒证的脉象相似，但从“发热汗出，不恶寒反恶热”可知，此属阳明热证，并非太阳伤寒。“腹满而喘”是由阳明气机壅滞，使肺气肃降失常所致。根据其他症状可知，均为阳明热盛，迫津外泄所致，治疗宜选白虎汤清热养津。

3.4大承气汤证：《伤寒论》第208条谓：“阳明病，脉迟虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘；有潮热者，此外欲解，可攻里也；手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之”。212条谓：“伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死；微者，但发热谵语者，大承气汤主之”。242条谓：“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒一作息、不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤”。以上几条都是说阳明燥热与糟粕互结，腑气不通，出现痞、满、燥、实、坚的阳明腑实证候。而“腹满而喘”、“微喘”、“喘冒一作息”皆是由燥热与糟粕互结，胃肠之气阻塞不通，气机上逆于肺所致。宜用大承气汤峻下热结，腑气通畅，则喘冒自愈。方中大黄、芒硝泻下，厚朴、枳实除满消痞，通达肠胃之气，助大黄、芒硝泻下。第218条谓：“伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里。而反发其汗，津液越出，大便为难。表虚里实，久则谵语”。本条脉沉说明病位在里，却用汗法，使津液丢失更多，增加了胃肠的干燥，使大便更难。而“伤寒五六日”则说明疾病初期为表证，现邪气已入里，病程较长，且脉沉，即使仍有发热，也是里热，不可用汗法。此条是提醒后世医家注意此类问题。

4 痰涎上逆

《伤寒论》第166条谓：“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散”。此类“不得息”是由于痰涎内盛，阻于胸膈，使肺气升降失司，喘促上逆而致。除此外，本证还伴发热恶寒，但无桂枝汤证的头痛、项强等，脉微浮。病位在上，宜因势利导，用瓜蒂散涌吐痰涎，使气机得畅。但应注意瓜蒂有毒，切忌过量。

5 阳脱之喘

《伤寒论》第299条谓：“少阴病，六七日，息高者死”。肺为气之主，肾为气之根。少阴病失治误治六七日，元气离根，肾不纳气，出现浅呼吸者为死证。故362条谓：“下利，手足厥冷、无脉者，灸之。不温，若脉不还，反微喘者，死”。本条“微喘”机理与前者相同，均属于阴阳离绝之候，预后不良。仲景虽未设方药，但应急投回阳救逆之剂如四逆汤类。

综上所述，可知仲景辨治喘证可分表里、寒热、虚实，治喘并不拘泥于平喘，而是根据病位、病性、病势等因势利导，使邪去气机畅则喘自平。喘为临床常见证候，经云“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，故于临证时要有整体观念，审证求因、审因论治。