王憭瑶， 陈学昂，李宣霖，王海峰，李素云

(河南中医药大学第一附属医院呼吸科，河南 郑州 450000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease， COPD)是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，其特征是持续的呼吸道症状和气流受限。COPD存在多种合并症，骨质疏松症是常见的合并症之一，其经常被诊断不足，并且与健康状况和预后不良有关[1-3]。COPD患者36%～65%合并骨质疏松症，与健康人群相比，COPD患者骨质疏松症的患病率显著升高，健康受试者骨质疏松症患病率为5.8%，而在COPD患者中则高达31.7%[4-6]。COPD是骨质疏松的危险因素[7-8]。由于其起病隐匿，造成COPD合并骨质疏松在诊治过程中容易被忽视，从而得不到充分关注及治疗。基于此，笔者通过探讨肾主骨的理论渊源，以及该理论与COPD合并骨质疏松发病的关系、临床治疗的运用，以阐明肾主骨理论与COPD合并骨质疏松的关联性，以期为COPD合并骨质疏松的临床治疗提供思路和参考，从而改善患者的预后，提高其生活质量。

1 肾主骨理论的渊源

肾主骨生髓的论述最早见于《黄帝内经》。《素问·宣明五气篇》曰 ：“肾主骨。”《素问·阴阳应象大论篇》曰 ：“肾生骨髓……在体为骨。”《素问·痿论篇》言：“肾主身之骨髓。”《素问·六节藏象论篇》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也……其充在骨。”自《黄帝内经》提出“肾主骨”理论后，千百年来一直指导着中医临床实践，使其理论内涵和治疗病种的范围不断地延伸及扩大。

2 肾主骨理论与骨质疏松的关系

肾主骨生髓的生理机能实际上是肾精肾气促进机体生长发育功能的具体体现，即“肾者，精之处也，其充在骨”。又如《素问·上古天真论》所述：“女子七岁。肾气盛，齿更发长……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁，肾气实，发长齿更……八八，则齿发去。”论述了骨随着肾精的盛衰而变化的三个阶段，一为肾气实则骨髓充盛，齿更发长；二为肾气均则髓藏不泻，筋骨健壮；三为肾气衰则髓化乏源，骨枯髓绝。由此可见，肾中精气充盛则骨髓化生有源，骨骼得以滋养而骨质强劲；反之，若肾中精气亏虚则骨髓化源不足，骨骼失其所养而骨质脆弱[9]。又如《医法心传》云：“在骨内髓足则骨强，所以能作强耐力过人也。”否则“肾衰则形体疲极也”。因此，随着年龄的增加，肾气的虚弱，骨骼也逐渐失去强劲的特征，易造成骨质疏松的发生。这种观点也得到了现代研究的佐证，如马元[10]观察到中老年人随着年龄的增长，骨骼中骨矿含量逐渐减少，而肾的盛衰与骨矿含量密切相关。综上所述，肾精亏虚，无以养髓，致肾主骨的功能失调是导致骨质疏松的关键所在。

3 肾主骨理论与COPD合并骨质疏松发病的关系

中医学认为：COPD属“肺胀”“喘病”范畴。相关论述最早见于《黄帝内经》，正如《灵枢·经络》所云：“肺手太阴之脉……动则病肺胀满膨膨而喘咳。”其病理性质多属标实本虚，病位主要在肺肾两脏。历代医家认为：COPD病位首先在肺。肺主气司呼吸功能的正常与否，直接影响着气的生成。又因肺脏易受邪侵，致使肺气郁遏，宣降失常，久则致虚。因此，肺气虚是COPD发生发展的首要条件[11]。COPD患者不仅有肺虚，而且常因“久咳伤肾”而致肾虚。海迪娅·艾尔肯等[12]采用西医学手段，从骨密度的精准数值较好地印证了“久咳伤肾”的观点。胡利等[13]通过分析COPD患者骨密度变化规律的研究表明：COPD患者易并见骨密度降低，导致骨质疏松的发生，从现代医学角度证实了“肺病及肾”“肾主骨”的观点。肾为先天之本，由于各种原因导致肾的亏损，影响骨髓和血之化源，精不生髓，骨失髓血充养，从而发生骨骼脆弱无力之证。其发病根源皆在于肾，肾虚病机的变化促发了COPD患者骨质疏松的发生[14]。因此，COPD患者病久由肺及肾，肾虚不固，精失固涩，髓失充养，骨失坚固，从而发展为COPD合并骨质疏松。其病机体现在肺肾母子相关、肺肾阴阳互资、肺肾经脉相连3个方面。

3.1 呼吸运动失常，母病及子，由肾及骨

肺、肾为金水母子之脏，肺主气而司呼吸，肾藏精而主纳气。《类证治裁·喘症》曰：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”机体正常的呼吸功能是肺肾之间密切合作，相互协调的结果。COPD是一种慢性疾病，病久伤肺，肺虚母不生子，金不生水，致“金绝生化之源，则水为涸流之征”，渐至肾虚[15]。《类经·卷十四》云：“ 肺病连肾，以气陷下部而母病及子也。”《红炉点雪·卷一》云：“如始于风寒邪郁， 久咳伤肺嗽血，渐呈水亏，此金绝生化之源，母令子虚。”很好地阐述了肺病及肾的传变论点。与此同时，现代研究证实：中医学的“肺肾相关”是有相应物质基础的，如肾素—血管紧张素—醛固酮系统的活动会受到心肺—肾反射的影响[16]。王刚等[17]对COPD患者骨密度变化与中医脏腑辨证的相关性研究表明：COPD 继发骨质疏松的进展过程，即骨密度降低的过程，也是“潜在肾虚”的量变过程，肾不主骨即出现骨量的减少。可见，COPD病久伤肺，正虚积损，母病及子，肺虚及肾，肾气虚衰，骨失充养，肾不主骨，从而导致COPD合并骨质疏松的发生。

3.2 阴阳互资失司，肺不滋肾，肾精亏虚

肺肾阴阳，相互资生。金能生水，肺阴能下输于肾，肺阴充足，输精于肾，使肾阴充盛；水能润金，肾阴为诸阴之本，肾阴充盛，上润于肺，使肺阴充足。今COPD病久损肺，肺气耗伤，气阴两虚，致肾阴亏虚，肾精不足。《医精经义》中指出：“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者之所合也；髓者，精之所生也，精足则髓足，髓在骨内，髓足者则骨强。”说明骨之强弱与肾中精气盛衰有关。肾精充足，则骨髓生化有源，骨骼才能得到骨髓的充分濡润而坚固有力。若肾精虚少，骨髓化源不足，不能濡养骨骼，便会出现骨质失养，引发骨质疏松[18]。正如《仙传外科集验方》云：“肾实则骨有生气。”《素问·生气通天论篇》曰：“肾气乃伤，高骨乃坏。”

3.3 筋脉通畅失调，循经至肾，骨失所养

《灵枢·经脉篇》云：“足少阴气绝则骨枯。”《灵枢·本脏》曰：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也……是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”肺、肾乃金水母子之脏，且“足少阴肾经经脉从肾上贯肝隔，入肺中，循喉咙”，今COPD致肺虚日久，循其经脉，影响及肾，肾气亏损，肾精不足，精不生髓，骨失所养则髓空骨软，最终发为COPD合并骨质疏松。此外，COPD患者随着疾病的进展，胸闷气喘、呼吸困难等症状逐渐加重，患者通过静坐或平卧以避免症状加剧。由于多静少动，多卧少站，血脉容易瘀滞，失于通畅。而血脉通畅是脏腑经络等组织器官进行生理活动的基础。若疲阻脉络，气血不畅，筋骨失养，髓少骨松，则发为本病[19]。因此，肺虚升降无常，肾虚摄纳无权，脉阻髓空骨软，是COPD合并骨质疏松症发病的关键和核心。

4 肾主骨理论在COPD合并骨质疏松中治疗的运用

骨质疏松症及其诱发的骨折可使COPD患者卧床时间增加，心肺功能减退，发生坠积性肺炎的几率增加等，将进一步对COPD患者造成危害，导致肺功能的进一步下降，COPD急性加重次数增多，以及深静脉血栓形成和肺栓塞风险的加大，早期诊断和治疗可以预防COPD患者合并骨质疏松导致骨折的风险[20]。肾主骨理论与COPD合并骨质疏松有着密切的联系，若能将该理论用于治疗当中，可达到未病先防，既病防变的目标，这对改善患者的生存质量及指导临床诊疗都有着十分积极的意义。

4.1 将补肾壮骨法融入到COPD临床治疗中

在治疗COPD的治疗中已广泛使用，并且其疗效得到了诸多证实。周东花等[21]研究表明：基于补肾法治疗COPD稳定期的实验研究、理论探讨、临床实验等诸多方面取得了大量成果和进展，大量补肾中药治疗COPD的研究已被证明具有肯定的疗效。谢荃等[22]研究表明：早期补肾治疗方法可以改善患者咳嗽、喘息等中医症状积分和Borg呼吸困难评分，治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期可以显著缓解患者症状，提高临床疗效。这些研究充分阐明了补肾对COPD患者的症状改善有极大的帮助，但对COPD合并骨质疏松治疗的针对性尚不足够，因此，笔者认为需在补肾的基础上加强壮骨治疗，将补肾壮骨法融入到COPD的治疗中，是肾主骨理论在COPD临床治疗的实际运用，正如蔡亚君[23]对清肺补肾壮骨方的临床研究表明：COPD早期在补益肺气的同时注重对肾气的保护，贯穿金水相生理论，补肾纳气，可减缓COPD进展，减轻缺氧症状，防治骨质疏松发生。所以，基于肾主骨理论，将补肾壮骨法融入到COPD的临床治疗中，不论是对COPD原发病的治疗，还是对COPD合并骨质疏松的防治都有着不可或缺的意义。

4.2 未病先防，既病防变，提前防治COPD合并骨质疏松

由于肾、肾主藏之精、骨骼均藏居人身形体深层，尤其是肾精生髓主骨的精细过程是不能为人们直接所感知[24]，故骨质疏松症起病较为隐匿，初期并无明显的临床表现，但其大大增加了骨折的几率，对COPD患者的生活质量及疾病预后有着严重影响。因此，在治疗上，根据肾主骨理论，应对COPD合并骨质疏松给予足够重视，在治疗早期就施以“补肾壮骨法”这一治则，从而发挥中医“治未病”的优势。目前，我国西医学对COPD合并骨质疏松症的常用治疗药物有补充碳酸钙D、骨化三醇、阿仑膦酸钠等。但有些药物因其副作用大，或联合用药中不良反应多，或作用不持久等，使其临床运用受到限制[14]。多项研究[25-28]表明：淫羊藿、黄芪、丹参等单味中药，右归丸、六味地黄丸、补肾密骨片等复方制剂，均有促进成骨细胞的生长、抑制骨吸收等作用，从而能够防止骨质疏松的发生。综合各家之见，对骨质疏松症的中医治疗，主要是以补肾壮骨为主[15]。

在COPD合并骨质疏松的早期，为防止COPD合并骨质疏松从而导致骨折，应尽早给予干预，其中就包括应注意糖皮质激素的运用。糖皮质激素是目前治疗COPD的有效药物，而流行病学调查显示：糖皮质激素治疗是骨质疏松第三位常见原因，吸入激素的量与骨折的发生呈正比关系[29]。中医学认为：糖皮质激素为阳刚之品，有纯阳之性，长期使用糖皮质激素将暗耗肾精肾气，骨骼失肾精之滋养而易致骨质疏松甚至骨折[30]。因而在COPD的治疗中，应避免糖皮质激素的不合理运用，同时佐以补肾壮骨中药，预防及改善应用糖皮质激素导致骨质疏松的不良反应。因此，在治疗COPD合并骨质疏松的临床运用中，应运用“肾主骨”理论，未病先防，既病防变，从而改善患者长期预后，提高患者生存质量。

5 小 结

COPD合并骨质疏松与中医肾主骨理论之间关系密切，正确认识其间的关联性并将该理论运用到治疗当中，在临床治疗咳、喘、闷等COPD常见症状的同时，兼顾补肾壮骨治疗，对于诊治COPD合并骨质疏松、提高患者生存质量、改善其预后有重要意义。但由于仍缺乏包括药物筛选对应治疗COPD合并骨质疏松的基础研究，以及大样本、多中心、随机对照的临床研究，COPD合并骨质疏松与中医肾主骨理论的相关性及实用性仍有待进一步验证。

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