史阳琳，王明航，李素云，郑路鑫

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种以持续性气流受限为特征的疾病，病情呈进行性发展，且气流受限情况多不可逆，与肺部的异常炎症反应有关，且可引起全身不良效应(如全身炎症反应)[1]。COPD主要临床表现为咳嗽，咳痰，气喘，呼吸困难等，属中医学“咳嗽”“喘证”“肺胀”范畴[2]。中医学认为：肺与大肠相表里，肠腑宜通，肺气宜降，COPD多见于老年人，兼有腹胀、大便异常等胃肠道症状者居多。“六腑以通为顺”，通肠腑，有釜底抽薪、肃降肺气之效，对于COPD的治疗效果肯定[3]。关于COPD从肠论治，本文基于基础理论、临床治疗和现代研究等方面作一论述，以期完善本病中医治疗。

1 基础理论

COPD从肠论治理论来源于肺与大肠相表里理论。肺与大肠相表里关系首次见于《灵枢·本输》，曰：“肺合大肠，大肠者，传道之府。”同时在《黄帝内经》中也记载有关于肺与大肠病理上的联系，如在《素问·咳论》中有“肺咳不已，则大肠受之”的记载，至东汉，医家张仲景在《伤寒杂病论·大承气汤方》曰：“阳明病……短气，腹满而喘。”首次以“肺与大肠相表里”思想指导临床，创立大承气汤治喘息、十枣汤治咳及紫参汤治肺痛等从肠治肺的效方[4]。孙思邈在《备急千金要方·大肠腑方·大肠腑脉论》曰：“肺前受病，移于大肠，肺咳不已，咳则遗矢便利。”说明肺病经久不愈易循经下行，波及于肠腑[5]。吴鞠通《温病条辨·中焦篇》曰：“喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。”体现出肺与大肠同治的思想，完善了肺肠相表里的理论[6]。

2 临床治疗

临床中COPD除其主要临床表现外，多伴见腹胀、便秘或大便不畅、厌食等胃肠道症状，且便秘与患者症状加重、COPD的急性发作及并发症的出现呈正相关。临床上，慢阻肺“从肠论治”常见可分为宣肺通腑法、益气涤痰通腑法、理气健脾通腑法、祛瘀通腑法、清肺通腑法等[7-8]。

2.1 宣肺通腑法

上以宣肺气，下以通腑气，使得全身气机得以调畅，则可达咳喘止、腹胀除、大便通之效。屈毓敏等[9]通过对44例AECOPD患者的研究发现：西药常规治疗上加以宣肺通腑法，较单用西药常规治疗疗效更为显著。刘新宇等[10]研究65例AECOPD的患者发现：在常规治疗的基础上联合宣肺通腑法可缩短患者住院天数、症状好转天数，改善患者生活质量。辛大永[11]将62例患者采用随机数字表法随机分为两组进行对照试验，发现西药常规治疗和宣肺通腑法组有效率为93.75%，西药常规治疗组有效率为63.33%，治疗组疗效明显佳于对照组。

2.2 益气涤痰通腑法

痰浊阻肺，气机郁滞，宗气不足，无以推动，肺气宣降失司，不予下达，腑气不通，治疗当以益气涤痰通腑。赵新爱等[12]运用益气涤痰通腑汤治疗195例COPD合并呼吸衰竭且脱机困难的患者，在西药治疗基础上加以益气涤痰通腑汤不仅能改善患者腹胀等肠道不适症状，还能改善患者肺功能通气状况，提高患者脱机成功率。李乔南等[13]以益气涤痰通腑汤联合常规治疗为试验组，对比常规治疗组发现，试验组患者的脱机成功率明显优于对照组(P<0.05)。张文田等[14]通过对120例COPD患者的临床随机对照试验发现，序贯肠内营养基础上联合益气涤痰通腑汤来治疗，不仅能改善患者腹胀症状，且能改善患者营养状态。

2.3 理气健脾通腑法

COPD患者出现腹胀、便秘等胃肠功能紊乱表现的主要机制与气虚及气机阻滞密切相关[15]。臧东静等[16]通过运用枳术化瘀汤治疗COPD患者胃肠功能的临床研究，发现枳术化瘀汤加减治疗有效率为86.7%，认为枳术化瘀汤理气健脾活血，既能改善COPD患者胃肠功能，又能改善患者临床症状，提高患者生活质量。胡斌[17]在给42例机械通气的COPD患者加用健脾通腑中药后，能明显缓解其消化道腹胀、便秘等不适症状，改善营养状态及机械通气时间。

2.4 活血祛瘀通腑法

COPD患者出现腹胀、便秘等胃肠道不适症状，也与COPD患者常常伴见血瘀证有关。COPD患者长期处于慢性缺氧状态，低氧血症及CO2潴留等引起的血液黏稠度增加、凝血机制异常及微小血栓形成，高黏、高聚及高凝的状态普遍存在于COPD患者全身各个脏腑[18]。瘀血作为病理产物往往影响胃肠道功能，从而引起腹胀、便秘等症状。通腑法配以活血祛瘀治疗COPD患者，能够取得良好效果。彭文波等[19]认为：在西药治疗基础上加泻肺活血通腑法(生大黄、芒硝、葶苈子、川芎、黄芩)能够明显提高治疗的有效率(P<0.05)，降低患者症状积分及炎性指标水平。姚永华[20]基于对120例AECOPD患者的临床随机对照试验研究结果指出：泻肺活血通腑法能显著改善患者动脉血气分析指标，缓解患者临床症状，提高临床疗效。

2.5 清肺通腑法

肺为娇脏，热邪伤肺，肺热循经下传与大肠，肺不能布津液与大肠，则出现大便异常等改变。清肺通腑法是临床中治疗肺热腑实型COPD患者常用方法。李丽[21]通过对60例AECOPD患者的研究发现：在西药常规治疗基础上加宣白承气汤，结果治疗组咳嗽、咳痰、腹胀、便秘和干湿啰音等指标相对于对照组改善明显(P<0.05)，治疗组能更好地提高AECOPD患者临床疗效、改善临床症状和体征、降低炎症指标等，有赖于宣白承气汤加味可泻热化浊、肃降肺气、化痰平喘，调畅了肠腑的气机，使得邪有出路。邵娜[22]认为：大承气汤加味能够明显改善AECOPD肺热腑实证患者的临床症状、减轻炎症反应和减少抗生素使用天数。

3 作用机制

COPD患者体内持续存在的炎症介质可引起胃肠功能障碍[23]。莫芳芳等[24]认为：胃肠胀气等一系列症状可能与肺部病变引起肠道内气体排泄障碍有关。从肠论治COPD的机制可能与其能影响气道重构和黏液高分泌、细胞因子和炎症因子、氧化应激及微生物菌群有关。

3.1 抑制气道重构和黏液高分泌

COPD从肠论治有赖于通利大肠之法能抑制气道重构、抑制气道黏液高分泌。全贞雪等[25]认为：COPD“从肠论治”产生效应的原因之一可能是该治法能够抑制气道重构，并通过研究发现单用通利大肠之法和在治肺的同时增加治肠之法，均能抑制COPD模型大鼠的气道重构，进而减轻气道阻塞、通气障碍，改善肺功能。钟相根等[26]认为：COPD“从肠论治”产生效应的作用环节之一可能与其降低黏蛋白5AC(MUC5AC)mRNA水平及蛋白表达，增强支气管组织水通道蛋白5(AQP5)mRNA水平及蛋白表达，从而抑制气道的黏液高分泌有关。

3.2 改善细胞因子和炎症因子

通腑法治肺效应机制可能与其可改善COPD患者细胞因子和炎症因子有关。石占利等[27]发现通腑法能使COPD合并呼吸衰竭患者的气道炎症因子水平得到有效改善。王坦等[28]认为：COPD“从肠论治”产生效应可能是其能够降低机体内细胞因子的含量，并通过研究发现无论是通利大肠，还是在治肺的同时增加通利大肠，均可以减少COPD模型大鼠外周血及肺泡灌洗液中细胞因子的含量，进而使得全身及肺部局部的炎症反应得以减轻。

3.3 抗氧化应激损伤

改善氧化/抗氧化失衡，降低氧化应激损伤，可能是COPD“从肠论治”产生效应的原因之一。李宇航等[29]认为：COPD“从肠论治”能产生效应，可能是其能够改善氧化应激，并通过研究40只雄性大鼠随机分为正常对照组和气管注脂多糖联合熏香烟的模型组、治肠组、治肺组及肺肠同治组，14 d后发现：对比正常对照组，模型组大鼠还原型谷胱甘肽(GSH)、超氧化物歧化酶(SOD)和总抗氧化力(T-AOC)降低，丙二醛(MDA)升高(P<0.01)；对比模型组，治肠组MDA降低，而GSH、SOD升高(P<0.05)；对比治肺组，肺肠同治组GSH增高，MDA下降(P<0.01)，认为通利大肠，能更好的改善COPD模型大鼠氧化/抗氧化失衡状态。

3.4 平衡微生物菌群

COPD从肠治肺疗法作用机制之一可能是调节肠道菌群失衡，可减轻对肺组织的损害。郑旭锐等[30]认为：肺部疾患可引起肠道菌群变化，肠道疾病也可导致肺部菌群的改变；且这种变化具有一定的同步性和相关性[31]。张经文等[32]认为：肺损伤伴见阳明腑实证时，热邪与肠中糟粕结合，引起肠管内细菌繁殖，产生大量内毒素，内毒素入血随血液循环至全身各个器官，形成肠源性内毒素血症，可加重肺组织伤害；并认为通里攻下法治疗有利于解除肠麻痹，促进肠腔内细菌及内毒素等的排除，抑制肠道细菌的增殖；同时配合清热解毒药物能够明显增强对内毒素的降解作用，抑制过量内毒素及炎症递质导致的过度炎性反应，减轻对肺组织的损害。

4 小 结

综上所述，根据肺与大肠相表里理论，COPD从肠论治效果显著。但目前从肠论治COPD仍存在一些不足，如临床治疗以经验性报道为主，缺乏大样本研究；临床治疗具体机制尚不清晰；基础实验研究不足等。相信随着研究的不断深入，从肠论治COPD的机制、实验研究及相应的规范治则将会更加清晰，中医药从肠论治必将成为COPD有效治法的重要组成部分。

[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志，2013，36(4)：255-264.

[2]中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会.慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南(2011版)[J].中医杂志，2012，53(1)：80-84.

[3]李文怡，史锁芳.通腑法治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重研究进展[J].四川中医，2014，32(1)：162-165.

[4]莫芳芳，马师雷，李鸿涛，等.基于中医古籍研究的“肺与大肠相表里”理论源流及其内涵探讨[J].环球中医药，2015，8(2)：165-168.

[5]王键，郜峦，邓勇，等.“肺与大肠相表里”理论历史源流和发展[J].中国中医基础医学杂志，2012，18(9)：932-935.

[6]李鸿涛，高思华，王柳青，等.藏象学说中“肺与大肠相表里”内涵及其在温病辨治中的运用[J].中医杂志，2011，52(4)：271-273.

[7]李文怡，史锁芳.通腑法治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重研究进展[J].四川中医，2014，32(1)：162-165.

[8]梁国平，王志英.通腑法治疗肺系疾病的研究进展[J].四川中医，2013，31(1)：147-149.

[9]屈毓敏，张蕊.宣肺通腑法联合西药治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的临床观察[J].中国医药导报，2014，11(17)：89-92.

[10]刘新宇，李俐，叶焰，等.宣肺通腑法治疗痰热郁肺型COPD急性加重期的研究[J].环球中医药，2015，8(S2)：7.

[11]辛大永.宣肺通腑法治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期对照观察[J].实用中医内科杂志，2012，26(12)：25，28.

[12]赵新爱，金晓烨，贺丽，等.益气涤痰通腑汤辅助治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者100例临床观察[J].中医杂志，2014，55(13)：1120-1122.

[13]李乔南，杨智源.益气涤痰通腑汤辅助治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者的临床效果分析[J].中国医药指南，2016，14(19)：200-200，201.

[14]张文田，贺丽，杨超，等.益气涤痰通腑汤对慢性阻塞性肺疾病营养指标的影响[J].河南中医，2014，34(03)：507-508.

[15]褚姣芙.论COPD老年患者缓解期“通下为补”[J].中国医药导报，2009，6(20)：82.

[16]臧东静，徐静，白洁.枳术化瘀汤改善COPD患者胃肠功能的临床观察[J].世界中西医结合杂志，2013，8(7)：699-701.

[17]胡斌.健脾通腑法改善慢性阻塞性肺病机械通气副反应42例[J].河南中医，2011，31(1)：57-58.

[18]林锦培，董竞成.清热、活血及清热活血方药干预COPD的研究进展[J].中国中西医结合杂志，2013，33(7)：1003-1007.

[19]彭文波，李淑芳.泻肺活血通腑中药结合西药治疗COPD急性期临床观察[J].上海中医药杂志，2009，43(7)：28-30.

[20]姚永华.泻肺活血通腑中药联合西药治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期临床研究[J].新中医，2015，47(1)：66-67.

[21]李丽.基于“肺病治肠”理论治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的临床研究[D].济南：山东中医药大学，2012.

[22]邵娜.加味大承气汤改善慢性阻塞性肺疾病急性加重期肺热腑实证患者炎性反应的研究[J].辽宁中医杂志，2014，41(9)：1923-1926.

[23]冯月娟，蔡薛芳，李习鹏，等.清肺通腑合剂对慢性呼吸衰竭患者胃肠功能障碍改善作用的临床研究[J].中国中医药科技，2012，19(2)：104-106.

[24]莫芳芳，李鸿涛，王柳青，等.中医“肺与大肠相表里”理论现代研究进展[J].中华中医药学刊，2012，30(3)：512-515.

[25]全贞雪，钟相根，李宇航，等.“通利大肠”对COPD大鼠气道重构的影响[J].中国实验方剂学杂志，2012，18(19)：157-161.

[26]钟相根，李宇航，贾旭，等.“通利大肠”对慢性阻塞性肺疾病大鼠气道黏液高分泌的影响[J].北京中医药大学学报，2010，33(12)：809-813.

[27]石占利，方堃，李国辉，等.通腑法对慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者呼吸力学及气道炎症因子的影响[J].中华中医药杂志(原中国医药学报)，2010，25(10)：1710-1713.

[28]王坦，张前，李宇航，等.“通利大肠”对COPD大鼠细胞因子含量的影响[J].北京中医药大学学报，2013，36(2)：104-107.

[29]李宇航，钟相根，贾旭，等.“通利大肠”对慢性阻塞性肺疾病模型大鼠氧化应激的影响[J].中华中医药杂志(原中国医药学报)，2010，25(8)：1196-1198.

[30]郑旭锐，杨宇，郑秀丽，等.从肺肠微生态变化研究肺与大肠的相关性[J].中医杂志，2011，52(10)：865-867.

[31]郑秀丽，杨宇，唐洪屈，等.从肺与大肠的特异相关性探讨“肺与大肠相表里”[J].中华中医药杂志，2013，28(5)：1492-1495.

[32]张经文，陈海龙，张桂信，等.阳明腑实证时肠道屏障损伤与肺损伤相关性的研究进展[J].中国中西医结合消化杂志，2014，22(11)：699-702.