张乃霖

(山西中医药大学2015级硕士研究生，山西 太原 030027)

痞满是以自觉心下痞塞胀满不适、胸膈胀满、处之无形、按之柔软、压之无痛为主要症状的病证[1]。贾民主任医师曾师从全国名老中医刘绍武老先生，是山西中医学院附属医院脾胃病科副主任，硕士研究生导师，从医近40年，擅长治疗内科常见病和疑难杂症，在脾胃病的治疗方面经验丰富。贾民主任医师临床中善用古方，重视病证结合，仔细探究患者的阴阳寒热。现将贾民主任医师采用半夏泻心汤合温胆汤治疗上热下寒型痞满经验加以总结，介绍如下。

1 证候特点

寒热错杂证是指患者在同一时间内既有寒证的表现，又有热证的表现，混杂交错而形成的一类疾病。上热下寒型是寒热错杂证重要的分型之一。其中，上热证指中焦气机不调达、郁而化热，甚至火热上扰的一系列热性表现，临床常见心烦不安、焦躁、易怒、头晕目眩、头闷胀痛、上腹部胀满不适、心慌心悸、多梦、入睡困难、两目干涩、口干口苦、面色发红，症状主要集中反映在上焦及中焦；下寒证指以阳气虚衰、不能温煦于下为主要表现的寒性症状，临床可见纳少便溏、食后腹胀，又因脾主四肢，故失于阳气温煦可见下腹部及下肢怕冷等症状[2]，该证患者一般舌质红、苔黄厚腻、脉沉或偏滑。

2 选方依据

半夏泻心汤出自张仲景的《伤寒杂病论》，原文曰：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中予之，宜半夏泻心汤。”本方是治疗中气虚弱、寒热错杂、升降失常而肠胃不和的常用方[3]。全方寒热并用，相互协调，擅治中焦寒热错杂、气机阻滞而导致的脾胃运化失常、升降失调。温胆汤最早见于《外台秘要》，治疗“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也”，全方药性以温为主。《三因极一辨证方论》中的温胆汤是在原方基础上加茯苓、大枣，生姜减量而成，全方药性由偏温趋于平和，主治病症更扩展到“心胆虚怯，处事易惊，气郁生诞”[4]。胆腑对全身气机的调节起着重要作用，其与肝一起主导全身的气机。中焦气机瘀滞不通，胆腑失于疏泻，从而一身阳气不能运转，反逆于上，形成上热证；阳气厄于中焦，不能温煦下焦，形成下寒证。胆居于少阳，可运转全身枢机，通畅三焦，升降水火，疏通全身气机[5]。贾民主任医师治疗上热下寒型痞满选用温胆汤正是取其能调整少阳枢机、运化中焦气机的作用，中焦气机调达顺畅，则全身气机得以运转。半夏泻心汤方与温胆汤合用，可疏通少阳枢机，通畅三焦，使水火正常升降，从而达到调整寒热错杂、使病症得愈的目的。

3 方 解

上热下寒型痞满的特点在于虚实寒热错杂；病机主要为中焦气机不利，寒热升降失调；病位主要在脾胃及胆腑，涉及下焦；治疗应在调整寒热的同时，注意邪实的祛除与正气的顾护。半夏泻心汤方合温胆汤药物组成：干姜10 g，黄连10 g，黄芩10 g，姜半夏10 g，党参15 g，陈皮15 g，枳实10 g，茯苓15 g，竹茹10 g，大枣6 g，炙甘草10 g。方中黄连、黄芩清热燥湿；姜半夏降逆止呕，消痞散结；枳实行气化痰，消痞；竹茹清热化痰，除烦止呕；陈皮醒脾，理气化痰；茯苓健脾渗湿；党参既补脾胃之气，又防止补宜太过。若患者出现口干口苦、舌苔厚腻等胆胃不和、痰热内扰之象，临床可适当加大黄芩、黄连的用量，苦降清热以和阳；兼口黏、口臭者，可加佩兰、藿香；胃脘疼痛明显者，加木香、醋五灵脂。

4 病案举例

患者,女，35岁，2017年8月21日初诊。主诉：上腹部胀满不适半年余，加重1个月。患者半年前无明显诱因出现上腹部胀满不适，时有恶心、嘈杂感，无反酸、烧心和呕吐，时有口干口苦，伴胸部憋闷不适，下腹部时有寒冷感，下肢喜着厚重衣物，大便常年质稀不成形，食欲不佳，饮食无味，睡眠时时易醒；1个月前因情绪不佳导致上述症状加重。患者曾于多家医院就诊，行胃镜检查示：慢性浅表性胃炎，Hp(-)。腹部彩超检查示：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。其余检查未见明显异常。服用多种舒肝和胃消痞的中药及西药，效果均不明显。现症：上腹部胀满不适伴嘈杂，不欲饮食，伴口干口苦，腹中寒冷，大便质稀不成形，面色涨红，舌红，苔黄、厚腻，脉沉。西医诊断：慢性浅表性胃炎。中医诊断：痞满，辨证为上热下寒证。治宜疏通气机，调和寒热。方予半夏泻心汤合温胆汤加减，处方：干姜10 g，黄连10 g，黄芩10 g，姜半夏10 g，党参15 g，陈皮15 g，枳实10 g，茯苓15 g，竹茹10 g，六神曲15 g，炒麦芽10 g，浙贝母15 g，蒲公英10 g，栀子10 g，牡丹皮10 g，淡豆豉15 g，大枣6 g，炙甘草10 g。7剂。每日1剂，水煎服。2017年8月28日二诊：上腹部胀满感明显减轻，无口干口苦，大便逐渐成形，下肢寒凉感有所减轻，面色略红，舌红，苔厚，脉沉。上方加吴茱萸6 g，继服7剂。2017年9月4日三诊：下肢寒冷感已不明显，大便已成形，饥而欲食，舌淡红，苔白，脉稍沉。守二诊方，继服1周。2017年9月11日四诊：诸症几平，惟心情不佳时稍有胀满感。嘱患者平素保持心情舒畅，不适随诊。

按 本例患者中焦气机郁滞，升降失调，气机不通，故出现胀满及胸部闷胀感；胆腑之气失于疏泻，久郁化火，湿热内蕴，故见口干口苦、面色涨红等郁热之象；阳气集聚于上，下焦失于温煦，故见腹中寒凉、怕冷喜暖、大便不成形；舌红是由于体内有热；苔黄、厚腻是由于脾胃运化失司，浊气聚于中焦，郁而化热，湿热内蕴所致。选用半夏泻心汤合温胆汤，达到调畅中焦、疏泻少阳、清热化湿、和胃消痞的目的。由于平素患者烦躁易怒，故加淡豆豉；患者热象明显、脸部涨红，故加栀子、牡丹皮降火凉血；食欲不佳，加六神曲、炒麦芽；胃中嘈杂不适，加浙贝母、蒲公英缓解症状。诸药合用，通中有降，消中有和，共奏调整寒热、畅达气机之效。

5 小 结

中医学认为：痞满多由情志不遂、饮食不节、劳逸失常、气候变化等导致，虽然致病原因复杂，但胃属阳腑，以降为顺，以通为用，通下者气滞、胀满等症俱可全消。贾民主任医师采用半夏泻心汤合温胆汤治疗痞满，既能清胆和胃，又能调整寒热阴阳。临证运用此方时，要注意辨证的准确性，要符合寒热错杂之上热下寒的症状、体征，并且要确定患者是功能性的问题而没有器质性的病变，注重精思脉理、谨守病机、对症用药，则收效更佳。

[1]周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社：2007:197-205.

[2]柳红良.赵志付诊治心身疾病上热下寒证经验发微[J].辽宁中医杂志，2015,42(6):1198-1200.

[3]杨鹏举，杨延巍，曹丽静.伤寒论[M].学苑出版社：2007:61.

[4]邓中甲.方剂学[M].北京:中国中医药出版社：2002:87-89.

[5]杨鹏，王彦辉.温胆汤调畅气机的作用[J].中华中医药杂志,2012,27(3):646-648.