李伟娜，马素平

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第一附属医院消化科，河南 郑州 450000)

马素平教授为硕士生导师，医学博士，教授，河南中医药大学第一附属医院肝胆脾胃病科主任医师，现任中华中医药学会肝胆病专业委员会委员，中华中医药学会脾胃病专业委员会委员，河南省中医药学会肝病专业委员会常委。从医近30年，在慢性肝病的临床与科研方面有着丰富的经验，特别是对运用消法治疗非酒精性脂肪性肝病得悟颇深，取得了良好的临床疗效。

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)以影像学或组织学出现肝脏脂肪变性为特征，并且需排除酒精性肝病等其他肝病。NAFLD与肥胖、糖尿病、血脂紊乱、高血压有关，并且被认为是代谢综合征的肝脏表现[1]。近年来，随着人们生活方式的改变及肥胖、糖尿病发病率的增高，NAFLD 患病率迅速增长，我国人群的患病率约为15.0%(6.3%～27.0%)[2],已成为我国最重要的公共健康问题之一。目前，临床试验尚无被批准用于治疗非酒精性脂肪性肝炎(NASH)Ⅲ期患者的药物[3]。中医药在防治本病方面具有明显的优势，根据其临床表现和体征，当属中医学“肥气”“积聚”“浊阻”“痰证”“痞满”“胁痛”等范畴。本病病因病机复杂，多属气血痰湿瘀阻肝络所致。消法为中医学“汗、和、下、消、吐、清、温、补”八法之一，马教授运用这一治疗方法治疗本病，积累了丰富的经验。笔者随马教授临证，受益匪浅，现将其运用消法治疗NAFLD经验介绍如下。

1 非酒精性脂肪性肝病的病因病机

NAFLD有多种病因引起，主要为饮食不节，情志刺激，劳逸失当，禀赋不足等致肝、脾、肾3脏功能失调，肝失疏泄，脾失运化，肾虚气化不及，而致痰浊内生，气血痰瘀相互搏结，瘀阻肝络发为本病[3]。若饮食不节，嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，脾运化食物及水液的功能失司，则内生湿浊、痰饮，壅滞肝络而为本病。如《医方论》指出：“人非脾胃无以养生，饮食不节，病即随之，多食辛辣则火生，多食生冷则寒生，多食浓厚则痰湿俱生，于是为积聚，为胀满。”张介宾曰：“水谷精液若化其正则成津液，化失其正则为痰浊。”《临证指南医案》曰：“而但湿从内生者，必其人膏梁酒醴过度。”《医学人门》曰：“善食厚味者生痰。”若七情过激，肝气郁结，肝失疏泄，气机失调，气滞则血瘀内阻；或肝气失调，横逆犯脾，脾失健运，则痰湿内生，痰湿血瘀留于肝络而为NAFLD，如《古今医鉴》曰：“胁痛者……若因暴怒伤触，悲哀气结，饮食过度，冷热失调……或痰积流注于血，与血相搏，皆能为痛。”朱丹溪《医林绳墨》曰：“气也，常则安……逆则祸，变则病，生痰动火，升降无穷，燔灼中外，血液稽留，为积为聚。”《医经溯洄集》云：“凡病之起也，多由乎郁，郁者，滞而不通之义。”若劳逸失当，贪逸少劳，则不利于中气健运，痰饮湿聚于肝而为本病，如王孟英《温热经纬·薛生白湿热病篇》言：“过逸则脾滞，脾气滞而少健运，则饮停湿聚矣。”若先天禀赋不足，脾肾亏虚，脾运化散精功能及肾脏气化功能失常，易致痰湿浊瘀积聚于肝。如《石室秘录》言：“肥人多痰，乃气虚也，虚则气不能运化，故痰生之。”《景岳全书·积聚》言：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”

2 消法之溯源

消法理论在中医学中的运用历史悠久，最早可追溯于《素问·至真要大论》，曰：“坚者削之，留者攻之，结者散之，客者除之，上之下之，摩之浴之，薄之劫之，开之发之，适事为故。”即可用攻、散、消等法治疗积聚之证。后世医家运用消法理论指导治疗各种疾病，如汉代张仲景用行气化水之五苓散治疗蓄水证，用活血逐瘀之桃仁承气汤、抵当汤治疗蓄血证，用逐水破结泻热之大陷胸汤治疗结胸证，用消痞散结之泻心汤治疗痞证，用开结祛邪之大柴胡汤治疗少阳病，用活血化瘀法治疗各科疾病。宋代《圣济总录·积聚门》指出：“凡使血气沉滞留结而为病者，治须渐磨溃削，使血气流通，则病可愈矣。”用消法治疗积聚、肥气、痞气、伏梁等各种疾病。金元时期朱丹溪创立的理气化痰之二陈汤、行气解郁之越鞠丸、消食导滞之保和丸、化痰祛瘀利湿之上中下通痛风方，均体现了消法的灵活运用。李东垣《脾胃论》中亦有散滞、消痞、破滞、化滞、通气、导气等许多方剂，如运用理气活血之散滞气汤治疗气滞痞痛之证。明代张景岳《景岳全书》曰 ：“凡积坚气实者，非攻不能去，如《秘方》化滞丸，化铁丹……百顺丸之类，皆攻剂之峻者也。”“若积聚下之不退而元气未弓者，但当以行气开滞等剂，融化而潜消之。”“饮食内伤，气滞而积者……宜消之逐之。”运用消法治疗气痰食等各种积证。清代程钟龄对历代医家治法进行归纳总结，在《医学心悟·医门八法》中提出“而论治病之方，则又以汗，和，下，消，吐，清，温，补八法尽之”。指出“凡人起居有常，饮食有节，和平恬淡，气血周流，谷神充畅，病安从来，惟夫一有不慎则六淫外侵，七情内动，饮食停滞，邪日留止，则诸症生焉，法当及时消导，俾其速散，气行则愈耳”。

3 消法在NAFLD中的运用

气、血、湿、痰、瘀相互搏结瘀阻于肝络是NAFLD的基本病机，气滞、痰湿、血瘀是其发展过程中的重要病理产物。消法是通过消食导滞、行气活血、化痰利湿等方法，使气、血、湿、痰、瘀等渐积形成的有形之邪逐渐消散的一种治法，如程钟龄《医学心悟》言：“消者，去其壅也。脏腑、筋络、肌肉之间，本无此物而忽有之，必为消散，乃得其平”。运用消法可化膏粱厚味之积，积滞消，则气机通畅，脾运化功能正常，一方面可为胃行其津液，化生精、气、血，供养肝脏使其发挥正常生理活动；另一方面可输布水液，使“水精四布，五经并行”，无水湿痰浊留滞肝脉。运用消法有助于气机的运行，一方面可行气解郁、调畅气机，气机畅达，肝疏泄功能正常，可促进血液的运行而无瘀滞，促进脾胃运化而无痰湿停滞，并可调畅情志；另一方面可行气祛痰，如庞安常所言：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而行”。气顺则津液流通，而无生痰之弊。故运用消法可使积滞得化，气血津液运行通畅，提高临床NAFLD的治疗效果。马教授认为：消法可贯穿运用于NAFLD治疗的各个阶段，但是不同的疾病时期治疗亦不同。在疾病的初期，邪气初客于肝脏，正气充足，宜先消散其邪，再调和肝脏气血，常用香附、郁金、川芎、泽泻、苍术、陈皮、半夏、厚朴、木香、决明子、丹参、炒山楂等药物；疾病中期，邪气久居，正气必虚，须消补兼施，使邪去正亦安，常在消导药物的基础上加入党参、白术、薏苡仁、炒当归等药物；疾病末期，肝、脾、肾3脏皆虚，需以补益为主，兼用消法去邪，常加入黄芪、黄精、山药、山茱萸、肉苁蓉等药物。若一味使用消散之剂，易耗伤正气，正虚则邪甚，不利于疾病的好转。正如程钟龄云：“夫积聚、癥瘕之症，有初、中、末三法焉，当其邪气初客，所积未坚，则先消之而后和之。及其所积日久，气郁渐深……当祛湿热之邪，削之、软之，以底于平，但邪气久客，正气必虚，须以补泻叠相为用。”

4 病案举例

患者，男，35岁，身高172 cm，体质量96 kg，2016年11月20日初诊。主诉：因间断右胁胀1 a，加重伴纳差、乏力1个月。患者1 a前无明显诱因出现右胁胀满，未行治疗，现上症加重，纳差，胸脘痞满，乏力，双下肢沉重，睡眠可，二便调。面色晦暗，形体肥胖，舌质淡暗，舌下脉络显露，苔白腻，脉弦。肝功能检查：ALT 107 U/L。上腹部CT检查：肝/脾CT比值为0.45。患者无长期饮酒史，并排除慢性丙肝肝炎、自身免疫性肝病、药物等导致肝损伤的因素。西医诊断：非酒精性脂肪性肝炎。中医诊断：肝癖，证属痰瘀互结证。给予二陈汤加减治疗，药物组成：陈皮12 g，清半夏9 g，茯苓15 g，泽泻10 g，荷叶15 g，薏苡仁30 g，泽兰30 g，炒决明子10 g，丹参20 g，焦山楂30 g，旋覆花9 g(包煎)，炒鸡内金30 g，炙甘草6 g。14剂，1 d 1剂，水煎服，早、晚饭后温服。嘱患者低脂饮食，中等量有氧运动，控制体质量。2016年12月6日二诊：诉右胁胀满、纳差、痞满、双下肢沉重较前改善，仍乏力，舌质淡暗，边有齿痕，苔薄白，中药在原方的基础上加入党参15 g、炒白术15 g，继服1个月，诸症基本缓解，继以健脾丸口服，并给予焦山楂30 g、炒决明子10 g、丹参20 g，水煎代茶饮。2017年6月6日后三诊：患者体质量为82 kg，肝功能正常。上腹部CT检查示：肝/脾CT比值为0.91。嘱患者继续生活调理。

按 马教授认为：该患者长期多食肥甘厚味，少动，损伤脾胃，致气痰湿瘀阻于肝络而为肝癖，治疗应以理气化痰利湿祛瘀为主，方以二陈汤加减。方中半夏辛温性燥，善能燥湿化痰，为君药；陈皮可理气行滞、燥湿化痰，为臣药；佐以茯苓健脾渗湿；甘草健脾和中。此方既可燥湿理气祛已生之痰，又可健脾渗湿杜生痰之源，为祛痰湿之良方。并加入薏苡仁、泽泻、荷叶以利水渗湿，决明子清肝、软坚，丹参、泽兰以通行血脉、活血祛瘀，焦山楂消食化积、行气散瘀，鸡内金消食导滞、健脾，旋覆花消痰行水、软坚散痞。诸药合用，理气化痰利湿、消积、活血散瘀以消肝脏瘀滞之邪。患者二诊时，痰瘀症状明显改善，但舌边有齿痕，提示脾虚明显，治疗在原方的基础上加入党参、白术以补气健脾、化积。三诊后以健脾丸口服为主以益气健脾、扶助正气，并给予焦山楂、炒决明子、丹参水煎代茶饮以消其留滞之邪，脾胃健运则无生痰之源，为治病之本。

[1]常彬霞，邹正升，李保森，等.2015年日本胃肠病学会非酒精性脂肪性肝病/非酒精性脂肪性肝炎的循证医学临床治疗指南[J].临床肝胆病杂志2015，31(7)：1027-1030.

[2]WONG VW，CHU WC，WONG GL，et al.Prevalence of non-alcoholic fatty liver disease and advanced fibrosis in Hong Kong Chinese:a population study using proton-magnetic resonance spectroscopy and transient elastography [J].Gut，2012，61(3)：409-415.

[3]赵泽华，范建高.2016年美国肝病年会非酒精性脂肪性肝病深度报道[J].实用肝脏病杂志，2017，20(1)：21-24.

[4]张顺贞，石安华，姚政，等.非酒精性脂肪肝中医病因病机探讨[J].云南中医中药杂志，2015，36(1)：17-19.