段煜

原发性肝癌是临床上常见的恶性肿瘤,其发病率在我国恶性肿瘤中位居第4位,发病人数约占全球的半数以上,严重威胁我国人民健康的水平,造成社会大量精力、财力的消耗。原发性肝癌主要来源于肝细胞肝癌和肝内胆管上皮细胞癌,其病因尚不完全明确,目前认为其病因复杂,受多种因素影响,其中包括环境和基因双重因素影响［1］。有研究表明病毒性肝炎后肝硬化、黄曲霉素、坏境污染、饮酒、亚硝酸盐物质等均与肝癌发病相关。上消化道出血是肝癌常见的并发症,其出血后病死率＞40%,再次出血病死率＞60%［2］。为提高肝癌患者合并食管静脉曲张破裂出血的治愈率,延长肝癌患者的生存时间,故对大连市第六人民医院2017年1～6月收治的42例肝癌合并上消化道出血患者进行内镜下注射聚桂醇硬化剂治疗,观察疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2017年1～6月收治的42例原发性肝癌合并上消化道出血患者,经内镜检查证实为食管静脉曲张破裂出血者,其中男30例,女12例。经核磁、病理以及内镜诊断为原发性肝癌合并食管静脉曲张破裂出血,根据参考文献［3］标准对患者进行分级,中度6例,重度36例。本研究患者都经内科药物治疗,生命体征平稳情况下进行治疗。

1.2 方法 对活动性出血的患者急诊需在生命体征平稳下开展治疗。非急诊者则在出血后48 h后行治疗。采用聚桂醇硬化剂(陕西天宇制药有限公司)治疗。首先进行胃镜检查以明确食管情况,如发现出血部位,首先进行评估,其后在出血部位下方静脉内注射硬化剂8 ml左右,最大剂量≤10 ml。如出血部位不明确时,则自食管下段、齿状线开始多点注射聚桂醇,每个点5～8 ml,总量≤40 ml。术后常规应用抗生素预防感染治疗1周,同时予抑酸、对症治疗,观察血红蛋白、红细胞压积及大便性状,随访24周。

1.3 观察指标及判定标准 观察患者止血成功率、近期和远期再出血发生情况,并观察术中、术后并发症发生情况。

有效止血：无呕血、黑粪,血红蛋白无进行性下降。近期再出血：术后2周内出现呕血或黑粪,血红蛋白下降。远期再出血：术后24周出现呕血或黑粪,经胃镜发现食管静脉曲张,并存在出血点或血栓头。

2 结果

2.1 内镜下治疗42例,成功止血42例,止血成功率为100.0%。

2.2 患者术中及术后4周内未发生穿孔、异位栓塞等严重并发症,但出现吞咽困难、不能进食、发热等症状,包括6例出现反复食管狭窄,经食管狭窄扩张术后好转；9例出现食管黏膜糜烂,吞咽困难,口服质子泵抑制剂后好转；13例患者出现胃区不适、发热等症状,经质子泵抑制剂及抗菌素治疗后缓解。

2.3 随访24周,随访期间发生近期再出血5例,远期再出血7例,因肝癌其他并发症死亡9例。

3 讨论

食管静脉曲张破裂出血是肝癌患者病死率较高的病因,目前临床多采用静脉泵入止血药物、三腔二囊管压迫止血、经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术(TIPS)、内镜下治疗等。但因肝癌患者常伴有其他合并症,身体条件差,难以耐受手术。药物治疗具有时间较长,疗效不确定等缺陷；而内镜下注射聚桂醇硬化剂由于创伤小、易耐受、可重复操作的特点,于临床广泛应用。硬化剂治疗的机制是：静脉注射聚桂醇硬化剂后可破坏血管内皮细胞,引起白细胞浸润和形成血栓性静脉炎,同时刺激纤维母细胞增生,约1周时间可发生局部组织坏死［4］。本研究中胃镜止血成功率均达到100.0%,可能与入组的病例数偏少有关,且患者在行内镜治疗时生命体征平稳,同时操作者在胃镜检查中操作熟练,准确、及时发现出血部位,治疗及时。在并发症发生率方面,本研究中术后6例患者发生食管狭窄,另有22例出现吞咽困难、胃区不适、发热等症状。本研究中并发症出现较肝硬化食管静脉曲张术后并发症明显增多,且持续时间较长。考虑与食管粘膜水肿、糜烂,伴有食管黏膜无菌性炎症,同时因肝癌患者营养状态差,造成食管黏膜修复不佳有关。肝癌患者因进食不佳,营养状态差,造成食管黏膜变性、水肿、坏死,修复慢,易形成食管狭窄,经药物治疗无效后,行食管狭窄扩张术后缓解,多数病例在1～2次治疗后缓解。在此次观察病例中未出现穿孔及聚桂醇异位栓塞等严重并发症,考虑与操作者经验相对丰富,操作熟练有关。聚桂醇异位栓塞常发生在心、脑、肺等重要脏器而危及生命,其原因可能与门脉压力过高造成硬化剂随血流发生异位栓塞有关,在操作过程中要高度警惕异位栓塞的发生,如发生栓塞及时与相关科室协作治疗。尽管静脉注射聚桂醇硬化剂治疗食管静脉曲张出血有较好的效果,但经该方法治疗后曲张静脉再出血的发生率仍有30%左右,尤其作为肝癌患者,其再出血率明显升高,考虑与肝癌患者常伴有门脉栓子有关,存在的门脉栓子造成门脉系统血液动力学改变行程门脉高压。注射聚桂醇硬化剂后再出血可分为远期和近期再出血两种情况,远期再出血主要是由于既往形成的门脉高压未得到缓解而持续存在造成食管再次出现静脉曲张以至于出血。近期再出血多数为硬化剂注射部位形成糜烂、坏死以及溃疡造成的出血,此情况通常发生在治疗后1 周内,故质子泵抑制剂的规范使用也很关键,本研究中质子泵抑制剂的使用达2周。本研究中发生近期再出血5例,远期再出血7例,总发生率为28.57%,结果表明再出血方面仍存在遗憾,应继续探究更好的治疗手段。其中有9例病例因肝癌其他并发症死亡,更增加了疗效的不确定性以及意外性。

总之,对原发性肝癌合并食管静脉曲张的患者行内镜下注射聚桂醇硬化剂是一种快速、有效的止血方法。尤其适用营养状态差,不能耐受外科手术者。但肝癌患者常存在门静脉血栓,即使行食管静脉曲张硬化治疗,但其门静脉高压依然存在,难以消除,故食管会再次出现静脉曲张,尤其肝癌晚期患者营养状态差,依从性差,容易形成食管黏膜溃疡,以至再次出现出血,影响治疗效果,需在今后的治疗中进一步避免。

参考文献

［1］杜义江,肖长义.微环境与肝癌发病机制的研究进展.基础医学与临床 ,2015,35(2)：248-252.

［2］卢向东,张志广,辛昱.急诊内镜套扎联合奥曲肽治疗肝硬化合并食管静脉曲张出血的疗效观察.中国医师进修杂志,2010,33(25)：71-73.

［3］令狐恩强.2009静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案注解.中华腔镜外科杂志(电子版),2011,4(5)：6-7.

［4］程留芳.食管静脉曲张破裂出血内镜下介入治疗//现代肝脏病学.北京：人民卫生出版社,2003：599-602.