陈深源 苏杰鹏 郭伟峰 银春景

膝关节周围开放性骨折在骨科中最为常见,很多患者伴有血管、神经发生损伤,如果不能及时得到有效的治疗,会导致截肢、失血性休克,严重的会危及患者生命安全,给其家庭造成极大的损失。膝关节周围开放性骨折合并血管神经损伤患者只有及时得到有效的治疗,才能有效降低患者的致残率致死率,才能更好的提高患者的远期功能恢复效果和生活质量［1-3］。由于社会的进步,交通运输业得到快速发展,导致高能量创伤事故发生率逐年增多。在骨科中,膝关节周围开放性骨折合并血管神经损伤,诊治难度大、治疗费用高,对患者的生活、工作、经济都造成很大的影响。因此,对膝关节周围开放性骨折合并血管神经损伤患者及时进行科学有效的治疗显得尤为重要。本文就对膝关节周围开放性骨折合并血管神经损伤患者进行的治疗方法及效果进行分析探讨,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年6月～2016年5月于本院治疗的32例膝关节周围开放性骨折合并血管神经损伤患者作为研究对象。所有患者均符合膝关节周围开放性骨折合并血管神经损伤的诊断标准,且对本次研究知情并自愿签署知情同意书。本组32例患者,其中男20例,占62.5%,女12例,占37.5%；年龄最小15岁,最大63岁,平均年龄(35.3±9.8)岁；受伤原因有：交通事故12例,重物砸伤5例,高处坠落8例,运动致伤7例；受伤至就诊时间最短30 min,最长110 h；受伤部位有：股动脉血管损伤10例,腘动脉血管损伤8例,胫前动脉血管损伤7例,胫后动脉血管损伤7。本研究已排除：伴有严重肾脏疾病的患者；伴有精神疾病的患者；有语言障碍的患者；肿瘤患者；治疗依从性低的患者。

1.2 临床探查 患者入院后,对其进行详细检查,检查患肢可见腘窝的位置青紫、肿胀,按压感到疼痛,小腿和足部的皮肤温度比人体常温低,且温度逐渐消退。血管不完全断裂患者,受伤后5～10 h内小腿会感到针刺样的疼痛,患肢足背动脉和胫后动脉出现搏动减弱、消失,踝关节肌力明显减弱,血管搏动音微弱,用粗针头对患肢趾腹进行穿刺,有少量血液慢慢渗出［4,5］；血管完全断裂的患者,小腿肤色苍白且趾腹干瘪,踝关节功能已经完全丧失,患肢足背动脉和胫后动脉完全没有搏动,血管搏动音消失；血管内膜损伤出现血栓形成的患者,患肢足背动脉和胫后动脉完全没有搏动迹象,用粗针头对患肢趾腹进行穿刺,没有出血,检测发现动脉血管内有大段血栓形成。

1.3 治疗方法

1.3.1 骨折复位 在膝外侧切口,关节塌陷患者应做取骨植骨手术,恢复关节面,再进行内固定术,关节塌陷严重的患者给予超关节支架外固定手术,确保复位坚固。骨折部位若发生骨外露,应采取Ⅰ期皮瓣软组织修复术,术中还要密切观察前后交叉韧带和半月板具体的损伤情况。

1.3.2 神经修复 在术中,给予单纯性神经损伤的患者外膜下注射地塞米松,术后把损伤神经置于良好的软组织床中进行调理修复。对于神经断裂缺损≤4 cm的患者,采取屈膝位外膜缝合法对损伤神经进行修复,对于神经断裂缺损＞4 cm的患者,用腓肠神经移植术对损伤神经进行修复。

1.3.3 血管修复 膝前内侧切入或者后侧切入,充分暴露股骨动静脉下段和腘动脉以及胫前胫后动静脉,对股内侧肌群止点进行切开,暴露出内收肌。血管不完全断裂,血栓取出后内膜没有受损的患者,直接采取侧壁修补缝合术。如果血管壁已损坏,血管夹层就会发生血肿,内膜卷曲,引发内膜破裂,从而出现粗糙面,导致血管腔口径减小,严重的血管腔会堵塞,因此,需要切除损伤段,再进行血管移植,或者是直接吻合。把血管断口外膜牵住,再用力牵拉血管两断端,如果能够对合,就直接采取吻合法,如果不能对合,则要使用血管移植术。胫前、胫后吻合要在显微镜下进行,缝合股动静脉可在肉眼下实施［6-8］。血管完全断裂,取出血栓未损伤内膜的患者,采取直接端端吻合法对血管进行修复。

1.3.4 术后处理 血管修复后,患者均切开小腿筋膜,进行预防性减压,预防骨筋膜室综合征和降低血管远端阻力。术后回病房,适当的把患肢抬高,促进静脉回流。通过坚硬石膏撑住股部和小腿,把患肢固定于膝关节位置,用软垫垫在股部和小腿下,防止压住吻合口。术后,采用低分子右旋糖酐、丹参等药物,给予患者静脉滴注,同时给予抗感染、抗凝血、抗痉挛等药物进行辅助治疗,还要采取有效手段使患肢周围的阻力降低,预防血管痉挛,促进炎性物质的吸收,避免形成血栓,并严密检测血清门冬氨酸转氨酶、肾功能、肌红蛋白等各项指标［9］。如有异常,则及时采取有效措施解决。

1.4 观察指标及疗效判定标准 患者出院后,通过电话、短信、微信等方式对本研究所有患者进行随访,调查患者恢复情况。疗效判定标准：①感觉功能恢复分6等级。Ⅴ级：完全恢复。Ⅳ级：感觉达3级水平以上,感觉基本恢复；III级：恢复皮肤的痛觉、触觉,感觉过敏消失；Ⅱ级：支配区皮肤部分恢复感觉、触觉；Ⅰ级：支配区皮肤恢复深感觉；0级：感觉无恢复。②运动功能恢复分6等级。Ⅴ级：完全恢复。Ⅳ级：能独自或协调进行运动；Ⅲ级：重要肌肉可以抗阻力收缩；Ⅱ级：近端和远端的肌肉都可以收缩；Ⅰ级：近端肌肉能够收缩；0 级：肌肉不能收缩。

2 结果

经过1～7年的随访发现,32例患者,患肢完全恢复,感觉及运动功能达Ⅴ级有25例,占78.13%,其运动功能和感觉功能恢复正常；5例患者出现不同程度的肢体功能障碍,占15.63%；截肢2例,占6.25%。

3 讨论

由于膝关节周围没有很多的软组织,一旦骨折,膝关节周围血管神经特别容易发生损伤。膝关节周围开放性骨折合并血管神经损伤患者,患肢的运动、感觉功能都有所减弱,尽早修复血管神经组织,才能预防术后并发症。有研究发现,15%～35%的血管损伤患者还是会有足背动脉搏动的迹象,因此为避免漏诊误诊,应采用动脉造影等进行辅助检查［10］。骨折固定手术应遵循简单、有效、稳固原则,早期及时实施有效的内固定术。采用无创技术修复血管损伤,能够提高血管吻合的成功率,因为人造血管没有很长的使用期限,也无法明确其远期疗效,因此,在修复过程中,尽量不用人造血管,防止对患者造成重复损伤。

综上所述,膝关节周围开放性骨折合并血管神经损伤患者及时采取有效措施进行治疗,能够有效减少并发症的发生,降低致残致死率,提高的生活质量。

参考文献

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［10］陈杰.膝关节周围骨折合并血管神经损伤20例临床分析.医学信息 ,2013(16)：246.