孙水华 柴可群 陈嘉斌 杜瑀煊 叶欣欣 江灶坤

1 浙江中医药大学第二临床医学院 浙江 杭州 310053 2 浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

柴可群主任中医师系浙江省名中医、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。柴师从医三十余载，不仅擅长诊治肿瘤疾病，对诸多杂病亦有独到见解。现将柴师诊治气虚发热验案一则，介绍如下。

患者，女性，15岁。学生。2017年6月13日初诊。主诉：反复发热半年余。半年前因“发热”入住某医院，当时体温最高达39.0℃，经对症支持治疗体温降至正常。出院后体温反复，稽留在38.0～38.4℃。期间服用过小柴胡汤、清暑益气汤等药，未效。两月前因“反复发热4月，再发8天”再次入院。血常规、免疫系统、巨细胞病毒DNA、EB病毒DNA、病毒肝炎系列、呼吸道病毒监测、免疫五项等均阴性；常规心电图、上腹部超声检查亦无殊。胸部CT高分辨靶扫描示：两肺支气管炎样表现；右肺中叶少许条索灶。甲状腺及周围淋巴结超声提示：甲状腺回声改变，颈部多发淋巴结可及，颌下区多发淋巴可及，部分肿大。入院诊断：发热待查；支气管炎；颈部多发淋巴结肿大。予以阿昔洛韦针0.25g治疗后出院。近期仍反复低热，体温最高达37.8℃，发热期间伴有头晕及头痛，倦怠乏力，胃纳不馨，大便溏，日行2次，舌质淡、苔薄腻，脉细略数。柴师根据患者发热特点，四诊合参，辨证为中气虚衰，阴火内生而发热。治以补中益气稍加清热化痰之品，处方：黄芪、太子参、当归各18g，麸白术12g，升麻、柴胡、陈皮、炒枳壳、淡竹茹、生知母各9g，甘草3g。7剂。水煎服，日1剂。6月20日二诊：服上方3剂后，体温下降至36.8～37.2℃之间。纳食有增，大便成形，气短乏力较前改善。前方奏效，故在原方基础上去知母、枳壳，加牡丹皮18g，淡豆豉6g，继服7剂。水煎服，日1剂。6月27日三诊：1周来体温恢复正常，诸症较前明显改善。后体温稍有波动，柴师仍以前法补中益气兼滋阴泻热为主治疗，3周后热退身安。后电话随访3月，未出现发热。

按：患者反复发热且伴有头晕、倦怠乏力、纳食不馨、大便溏等一系列脾气虚弱表现，清阳不升，郁遏不达而发热。柴师认为治疗此患，唯当以益气健脾、甘温除热之法，运用补中益气汤使脾气健运，气血生化有源，清阳上升，虚热方退。与此同时，柴师既考虑到患者曾诊为支气管炎，又为青少年，体质阳偏旺，故在补中益气时酌情选用知母、黄芩、牡丹皮、淡豆豉等清虚热、化痰浊之品，以奏全效。柴师还指出，临床上清热、化痰药宜替换运用，如在上述病例中以补中益气汤为底，淡竹茹、生知母、牡丹皮、淡豆豉等药物交替使用，一方面根据病情变化灵活调整，另一方面也可防止同一味药物长时间使用，机体耐药而使疗效下降。上案中，柴师遣方用药温清相伍、补散结合，使中气得充，阴火归位，气机调畅，则虚热自退，诸症得缓。