郭 滢 黄建波孟意琳 相钰莹 朱海佳

浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

不寐亦称失眠，是由心神失养或心神不安所致，以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。历代医家对于不寐的病因病机有诸多描述，涉及心、胆、胃、肝等多个脏腑，而“心主神明”作为中医学的重要理论基础，在不寐病的研究和临床实践中占据重要位置。笔者认为，不寐的辨证论治，均离不开“心”。

1 “心主神明”理论释义

《素问·宣明五气》曰：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”人的精神意识思维活动，分属五脏，但主要由心来统摄，称之为心神，故心为神之主。我们现在所说的“心主神明”中的“神明”就是心统领广义之神，指的是整个人体生命活动的生理功能活动和心理行为状况的总称。从五脏六腑来说，五脏六腑及其官窍的正常功能都与心有关。

2 从“心主神明”辨治不寐

2.1 从心论治不寐：心为“君主之官”，主神明。当心的气血充盈时，心神得养，睡眠便安稳。反之，如《血证论·卧寐》中所述：“心病不寐者，心藏神，血虚火妄动，则神不安，烦而不寐。心阴血不足，心阳不涵，则阳亢而虚火妄动，神躁而易失眠。”临床上多见失眠、心悸、心慌、健忘等症，可用酸枣仁汤、天王补心丹、黄连阿胶汤等补心养血、清心安神，治疗不寐。

2.2 从心肝论治不寐：心主神明，肝主疏泄。而在五行中，肝属木，心属火，肝为心之母，心为肝之子，人的精神、意志活动虽由心所主，但也与肝的疏泄功能密切相关。当情志抑郁，心主神明功能失常，郁而伤肝，则肝疏泄功能失常，魂失所居，致神不安，发为不寐。故而不寐的形成当责之心肝，肝为起病之源，心为传病之所。不寐的常见证型是肝失疏泄导致肝火扰心证。临床多不寐，急躁易怒，目赤耳鸣，胁痛口苦，大便干结，小便溲赤。方可选用龙胆泻肝汤加减或丹栀逍遥散加减来清肝泻火、镇静安神。

2.3 以心脾论治不寐：心是不寐的主要病位,而脾为仓廪之官。《类证治裁·不寐》曰：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”是故“思则气结”易引起脾气郁滞，积思伤心，长期的忧思对心脾两脏均有所损害。心脾损伤之人，心伤则阴血暗耗，神不守舍；脾伤则食少，生化之源不足，导致气虚血亏，血不养心，心神不宁，导致失眠。临床多以失眠多梦，头晕健忘，纳差，神疲乏力为主要症状。治疗上，多以归脾丸加减来益气健脾，养血安神以助眠。

2.4 以心肾论治不寐：《景岳全书·不寐》中有：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有安其室耳？”白天为阳，夜晚属阴，至夜阳当入阴。火属阳，水属阴，心火和肾水互根互济，即为所谓的心肾相交，亦称为“水火既济”。若肾水不足，心火亢盛，或肾阳衰而不能启真水上升以交于心，心血虚不能下降君火以交于肾，则为“水火不济”，即心肾不交，以致不寐。临床多以眩晕、耳鸣、五心烦热为主要症状。治疗当以滋阴降火为主要原则，根据实际症状权衡滋补心肾之阴，制约心阳之亢的偏重，方可用交泰丸加减，以交通心肾、水火既济。

2.5 以心胆论治不寐：中医学“胆”具精神意识活动可以判断事物，防御和消除某些精神的不良刺激，也可以主持和控制气血的正常运行。心虚则神不内守，胆虚则少阳之气失于升发，决断无权，痰浊内生，神魂不安，终可致不寐。心胆气虚之失眠以不寐多梦，易于惊醒，胆怯心悸，遇事善惊，小便清长，气短倦怠为主要临床症状。临床上可以用温胆汤加减来理气化痰利胆治疗不寐。

3 典型病例

患者陈某，女，52岁。初诊2016年3月10日。失眠2年，入睡困难，易醒，多梦，夜间盗汗且手足心热，时有心悸，经常咽干口燥，舌红，脉弦细。分析其症状为血虚心失所养，肝血亏虚，心阳外越而致失眠。此类患者宜养血除烦安神，服用酸枣仁汤加味，养血安神，清热除烦。药用：炒酸枣仁20g,甘草5g，知母、茯苓、川芎各10g，生牡蛎(先煎)30g。14剂。服药2周后复诊，患者自觉睡眠质量较前明显改善。守方继进。服药1个月后，患者较之前虚烦症状明显好转，心悸等症状减轻，睡眠质量提高。