刘 叶 欧阳钦

浙江中医药大学附属温州中医院 浙江 温州 325000

患者，男性，67岁。2017年9月13日初诊：自述上腹部疼痛反复发作。刻诊：时有上腹部疼痛，以胀痛为主，胃纳欠佳，二便调，眠尚可。上腹部CT平扫示：胆囊结石，胆囊炎（胆囊增大，壁稍厚毛糙，其内见高密度影）；肝内及双肾多发囊肿可能性大；轻度脂肪肝可能；双肾小结石。舌稍黯、苔薄白，脉弦。处方：鸡内金、威灵仙、赤芍、白芍、金钱草、生山楂各30g，青木香、炙甘草、川楝子各6g，枳壳、醋延胡索、柴胡、海金沙各15g，醋香附、滑石、醋姜黄各10g。14剂。肾囊肿、肾结石及脂肪肝暂不予处理，故后续B超报告不作叙述。9月27日复诊：上腹疼痛发作次数减少，胃纳稍改善，二便调，眠尚可，无其他不适，舌黯、苔薄白，脉弦稍和缓。原方继服2月余。12月4日三诊：上腹疼痛忽然发作并加重，墨菲氏征+，纳差，二便调，眠欠佳。血常规：淋巴细胞百分比17.3%，中性粒细胞百分比76.9%，嗜碱性粒细胞计数0.07×109/L，嗜酸性粒细胞百分比0.2%，余正常；腹部B超：胆囊多发结石（胆囊大小90mm×50mm，胆囊壁欠光滑，胆囊腔不清晰，腔内充满絮状弱回声，可见数枚大小不等的斑状强回声伴声影，随体位改变可移动，最大者约10mm×5mm）。舌红、苔黄，脉弦紧。予住院治疗，行消炎止痛、利胆处理，病情缓解后出院。后继服原方20剂，嘱其月底复查B超。12月30日四诊：上腹疼痛发作次数明显减少，腹部B超：胆囊壁毛糙；不除外存在结石（胆囊大小正常，胆囊壁毛糙，厚约3mm，胆囊腔不清晰，其内见絮状弱回声及点状强回声充填，随体位改变可移动、可形变）。舌象同前，脉弦缓。继服原方17剂。2018年1月17日五诊：腹部B超：胆囊腔内异常声像（较前无明显变化）；考虑小结石伴沉积物（胆囊大小正常，胆囊壁欠光滑，厚约3mm，胆囊腔不清晰，其内见絮状弱回声及点状强回声充填，随体位改变可移动、可形变）。患者上腹疼痛已不明显，故停服中药。1月后进行随访，上腹疼痛未再发作。

按语：中医学根据胆囊结石发病症状，归属“腹痛”“胁痛”等。本例患者考虑病机为肝气郁结，胆道不通。故治以疏肝理气，消石止痛。笔者导师常以柴胡疏肝散为基础方，配合木香、姜黄、川楝子、延胡索治疗，有结石者加用鸡内金、金钱草、海金沙、威灵仙。方中柴胡、枳壳、香附、白芍、木香疏肝行气；川楝子、赤芍、姜黄、延胡索行气活血止痛；鸡内金、生山楂、金钱草、海金沙、滑石清利消石；威灵仙消骨鲠，且能通十二经络之气；炙甘草调和诸药。全方共奏疏肝利胆、消石止痛之功。《金匮要略》云：“肝之病，补用酸，助用焦苦。”故香附、延胡索、姜黄皆用醋制，合芍药、生山楂为酸以治肝之意。患者辨证和治疗均无误，但在治疗期间却症状加重，经住院处理得以缓解。之后继续服用此方治疗，再复查B超，胆囊大小恢复正常，胆囊壁厚度亦正常，胆囊内结石较前明显减少。《尚书·说命》言：“药不瞑眩，厥疾弗瘳。”意指病人服药后，若不产生头昏目眩、眼不能睁的症状，则疾病很难痊愈。后世医家对此有所引申，认为在治疗过程中，疾病好转或痊愈之前出现的各种反应，均可称为瞑眩。患者在出现一次强烈疼痛后，腹痛发作次数明显减少，B超显示胆囊内结石也明显减少，这说明治疗是正确的。结石对于人体而言相当于邪，祛邪外出即是使结石从胆道而出，而结石排出时可能堵塞胆道，引起疼痛，故患者出现疼痛突发加剧，而后病情则明显好转，未再发作。