王东强，王韶康，董延伟，董彦斌

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000； 2.徽县中医医院，甘肃 徽县 742300；3.兰州平安堂诊所，甘肃 兰州 730000)

王道坤教授系甘肃中医药大学主任中医师，博士生导师，第3、第5、第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，北京中医药大学中医临床特聘专家，甘肃省首届名中医、第二届教学名师，从事临床、教学、科研50余年，临床诊疗涉及内、外、妇、儿，尤对脾胃系统疾病见解独到，在诊治胃脘痛方面积累了丰富的经验，在教学和科研工作中有两项教学和科研成果分别荣获国家教学成果2等奖、国家科技进步3等奖。《黄帝内经·灵枢·邪气脏腑病形》曰：“胃病者，腹膜胀，胃脘当心而痛。”胃脘痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证，常伴有胃脘胀满不适、泛酸、烧心、纳差、恶心等症状。根据其临床表现，西医学中的胃及十二指肠溃疡、急慢性胃炎、功能性消化不良、胃痉挛等疾病以上腹胃脘部疼痛为主要症状者均可按胃脘痛治疗[1]。王教授在诊治胃脘痛方面积累了丰富的经验，根据多年临床实践经验，基于胃腑“以通为补”理论，创制枳壳益胃汤，辨证加减治疗胃阴虚型胃脘痛，疗效显著。现将王教授从胃腑“以通为补”理论运用自拟枳壳益胃汤治疗胃阴虚型胃脘痛经验介绍如下，以飨同道。

1 “以通为补”理论

“以通为补”属于中医学治则治法范畴，《素问·五脏别论篇》云：“所谓五藏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六府者，传化物而不藏，故实而不能满也。”《内景综要》云：“五脏藏精不泻，满而不能实，故以守为补焉； 六腑传化而不藏，实而不能满，故以通为补焉。”故“以通为补”最初的含义在于顺应六腑“通”的生理特点，采用“通”下的方法，使其保持正常的功能状态[2]。《医学真传·心腹痛》曰：“夫通则不痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”在临床治疗方法中“以通为补”是指在某些疾病治疗中采用调和气血、虚者助之、寒者温之等方法，使其达到“通”的目的，最终达到补益或使脏腑达到阴平阳秘状态。

2 阴虚型胃脘痛病因病机探析

胃失和降、不通则痛是发生胃脘痛的关键病机，临床上常见脾胃虚寒、饮食伤胃、肝气犯胃等病因引发的胃脘痛，但不乏有因胃阴亏虚，胃气不能通降引起的胃脘痛。胃阴虚型胃脘痛的病变部位在胃，但与肝、脾密切相关。王教授认为其常见病因有3种，总结如下。

2.1 肝胃失和

胃气以降为顺，胃气调畅有赖于肝之疏泄。《血证论》云：“肝为起病之源， 胃为传病之所。”若患者情志不舒，肝气横逆犯胃，横逆犯胃， 则可致胃失和降，再者气有余便是火，火热可伤及胃阴，更会影响胃气的和降，则发为胃脘痛。

2.2 感受燥邪

金代刘完素之《病机论》记载：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥。”《素问·阴阳应象大论篇》述：“燥胜则干。”热之邪传于中焦，耗伤脾胃之津液，脾润不及，胃阴耗伤，脾胃气机郁滞，致胃腑不通而发为胃痛。

2.3 药食所伤

《医学正传·胃脘痛》云：“致病之由，多由纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎煿，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深……故胃脘疼痛。”过食辛辣香燥食物、过用辛温理气药物导致胃肠积热，胃燥太过，蕴热伤胃阴，胃失濡养，胃气不能润降，发为胃脘痛。

3 枳壳益胃汤方解

王教授认为对于胃阴亏虚、阴虚内热、胃腑不通所致的胃脘痛，总治则为“通则不痛”，因胃腑是五脏六腑之大源，故治疗上顺应胃腑“通”的生理特点，以“通”为补，使其保持正常的功能状态。清代叶天士在《临证指南医案》言：“阳明燥土，得阴始安，胃喜柔润也。”中医学家董建华教授言：“只有津液来复，胃气才能下行。”王教授据此在益胃汤基础上加石斛、芦根、天花粉以增强滋阴益胃、生津止渴之力，在治疗上形成了滋、清、通并用，全方滋中有清，清中有通，形成治疗胃脘痛之枳壳益胃汤组方。方中生地黄、麦冬滋阴益胃，兼以润肠通腑，为君药；北沙参、玉竹、石斛、天花粉、芦根助君药清热生津，共为臣药；枳壳辛行苦降，善能理气消积、化痰导滞，实为通降胃腑之关键药物，并且可去补养药之滋腻，为佐药；甘草、冰糖调和诸药，为使药。全方共奏滋阴益胃、清热生津、通降胃腑之效。

4 辨治经验

胃脘痛是临床常见的脾胃病之一，因其起病或缓或急，发病前常有明显诱因，多有反复发作病史，缠绵难愈。王教授在诊疗胃阴虚型胃脘痛时十分重视胃腑“以通为补”的生理特性。叶天士在《临证指南医案·胃脘痛》中对“通”的解释是：“通者，非流气下亲之谓， 作通阴阳训则可。”“痛则不通，通字须究气血阴阳，便是看珍要旨。”可见叶氏主张疏通的是胃腑的气血阴阳， 这既包括有形之邪，也包括无形之邪，亦即所有可能导致胃腑功能失调的致病因素。此与泻法专攻热结肠腑、燥屎下闭等局限性的有形之邪明显有别[3]。胃阴虚型胃脘痛常见的临床表现为胃脘隐痛或灼痛，空腹时加重，时有胃脘胀满或胀痛，不思饮食，口干咽燥，泛吐酸水、大便干结，手足心发热，舌红少苔或苔花剥，少津或裂纹，脉细弦或细数等。治疗当以滋阴益胃、润通止痛为大法。若见骨蒸潮热，五心烦热，遗精盗汗，属阴虚火旺者，酌加醋龟甲、地骨皮、制鳖甲；若见胃脘痛连及胸胁，心烦易怒，泛吐酸苦，属肝胃不和者，酌加佛手、香橼、延胡索、川楝子；若见食后胃脘胀痛，属食滞胃脘者，酌加炒鸡内金、焦六神曲、焦山楂；若见气短乏力，自汗频频，属气虚者，酌加太子参、西洋参、醋五味子；若见腹部胀痛，大便秘结不通，属热结津亏、肠燥便秘者，宜加大生地黄用量，酌加大黄(后下)、玄明粉(烊化)、玄参、白芍。王教授认为应避免过度运用“通”之法，防止大量耗伤人体胃气，正如《黄帝内经》所言：“人以胃气为本，有胃气则生，无胃气则死。”

5 病案举例

例1 患者，女，37岁，2016年10月20日初诊。主诉：反复胃脘灼痛2年余。现症：胃脘痛、饥饿时明显，口干、口渴欲饮，食纳少，大便干结不畅，2～3 d 一行，舌红，苔薄欠润，脉细弦。西医诊断：糜烂性胃炎。中医诊断：胃脘痛，证属胃阴不足、阴虚内热、腑气不通。治宜滋养胃阴，清热生津，增液通腑。给予枳壳益胃汤合调胃承气汤加减，处方：麸炒枳壳15 g，北沙参15 g，麦冬12 g，芦根30 g，焦六神曲15 g，麸炒白芍12 g，槟榔15 g，麸炒枳实15 g，大黄(后下)10 g，玄明粉(烊化)6 g，炙甘草6 g，生姜(自备)3片，大枣(自备)3枚。7 剂，1 d 1剂，水煎，分早、晚饭后1 h服。嘱禁食辛辣温燥之品，饮食宜清淡，舒畅情志。2016年10月28日二诊：胃脘灼痛明显减轻，现空腹时偶有胃脘烧心，食纳明显好转，大便亦好转，现便质偏干，1～2 d 一行，舌红，苔染，脉细。予上方将大黄减至6 g，玄明粉减至3 g，续服15剂。2016年11月16日三诊：胃脘灼痛已不明显，现空腹时偶有胃脘烧心，食纳可，大便可，1 d 一行，舌淡红，苔白，脉细。大便转调，去大黄、玄明粉。随后以上方加减，先后共进60余剂，疗效满意。

按 此案患者胃脘灼痛、饥饿时明显、口干、口渴欲饮，为胃阴不足、阴虚内热之象；又见其大便干结不畅，兼有腑气不通之症状。故治宜滋养胃阴，清热生津，增液通腑。选用枳壳益胃汤合调胃承气汤加减治疗，投之辄效。

例2 患者，女，58岁，2010年1月23日初诊。主诉：反复胃脘痛10余年。现症：胃脘痛，连及右胁背部，情志不舒后加重，伴晨起泛酸，时有烧心、嗳气，口气重浊，纳食较少，睡眠可，大便偏干，1～2 d 一行，舌红，少苔，脉弦细。西医诊断：①胃窦部溃疡；②十二指肠球部溃疡。中医诊断：胃脘痛，证属胃阴亏虚、肝胃不和、胃气阻滞。治宜滋养胃阴，疏肝和胃，疏通止痛。给予枳壳益胃汤合四逆散加减，处方：北沙参15 g，麦冬12 g，生地黄15 g，玉竹10 g，海螵蛸30 g，浙贝母15 g，柴胡15 g，白芍15 g，枳实15 g，川牛膝12 g，蒲公英15 g，炙甘草6 g，生姜(自备)3片，大枣(自备)3枚。7剂，水煎服，1 d 1剂，早晚饭后1 h服。嘱其劳逸结合，舒畅情志，饮食清淡。2010年1月30日二诊：胃脘痛及晨起泛酸减轻，食纳好转，大便通畅，舌脉如前。药已对症，原方加制何首乌、石斛各15 g，加强益胃滋阴之功。继服7剂。2010年2月10日三诊：胃脘痛及晨起泛酸明显减轻，食纳可，大便调，舌淡红，苔薄白，脉细。原方继服14剂。上方加减服用2个月后，患者胃脘痛及泛酸等症状基本消失，食纳正常，二便调。临床疗效明显，嘱其舒畅情志，劳逸结合，饮食清淡，预防复发。

按 本例患者平素情志不舒，肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞，则胃脘痛连及右胁背部，泛酸嗳气，口气重浊；郁久化热，热耗胃阴，胃阴亏虚，受纳失司，食纳少，舌脉亦为胃阴亏虚、阴虚内热之象。枳壳益胃汤合四逆散加减化裁方中北沙参、麦冬、生地、玉竹、白芍益胃养阴，柴胡疏理肝气，海螵蛸、浙贝母和胃制酸，枳实破气消积、化痰导滞、通降胃腑，蒲公英清解胃中毒邪，川牛膝行气活血，炙甘草调和诸药，诸药合用，共奏滋养胃阴、疏肝和胃、疏通止痛之效，疗效显著。