范海霞

(天津市公安医院针灸理疗科，天津 300042)

妇女绝经前后阶段产生性激素波动或是降低而导致身体发生一系列症状被称之为围绝经期综合征(menopausal syndrome，MPS)，也就是常说的更年期综合征，在这期间女性的生活质量和身心健康受到很大的损害。1994年WHO建议采用“围绝经期”这一词，并对其进行了如下定义：妇女从接近绝经时开始产生和绝经相关的生物学、内分泌和临床特征时期到绝经一年内的这段时期内，卵巢功能的衰退使得性激素水平下降，进而导致以自主神经功能紊乱症状为主的一组症候群，包括月经紊乱、潮热以及头晕、失眠和乏力、焦躁等，同时还伴有记忆力下降与注意力不集中等症状，这些都称之为围绝经期综合征，通常发生在年龄为41到55岁之间的妇女身上[1-2]。中医古代的医学文献中没有专门提出围绝经期综合征一病，但结合患者表现的各种不同症状将其纳入到不同的疾病当中，比如“年老经断复来”“年老血崩”以及“百合病”“不寐”等等，对于该病，中医药疗效显著，进展可喜。

1 围绝经期综合征的中医学病因病机研究

《黄帝内经》当中提到：“女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”《妇人良方》云：“况男子六十四岁而精绝，女子四十九岁而断精。”此篇提出了49岁是妇女月经消失的分界线。古代中医学针对绝经前后出现的诸多症状的病机分别从不同角度进行了解释，如肾、脾、肝、肺、心，以及五脏合病、痰瘀和冲任等。

1.1 肾 虚

肾功能会对女性生殖、衰老以及月经改变带来影响。绝大部分研究人员指出：妇女绝经前前后阶段生理也会发生转变，这个时候人体的肾气会慢慢减弱，天癸越来越少乃至衰竭，冲任两脉也会经历从盛到衰的转变。患者阴阳偏衰，情志不遂，患有慢性病，或者社会和家庭环境发生变化，这些内外环境的影响，容易使肾脏阴阳失调，出现更年期综合征的症状。中医学认为：本病的发生主要是因为肾虚。肾是冲任和血气的根本，肾和其他的脏腑功能失常，会互相影响“五脏相移，穷必及肾”。肾在各个层次和渠道中对机体正常生理机能起着作用。鲁氏等[3]的观点是是肾阴肾阳均不足，主要是肾阴虚，其根本是肾虚，但五脏是相关联的，肾虚，必会累及其他脏腑。梁氏[4]认为：肾气、精血的亏损，肾阴和肾阳失衡，导致围绝经期诸症。心、肝、脾等五脏六腑功能紊乱和肾虚是此病的标、本。刘氏、李氏、杨氏[5-7]的观点是：围绝经综合征根本的原因是肾虚，可以从肾论治，并取得良好效果。

1.2 心、肝、脾多脏腑功能失调

夏老[8]认为：肾是围绝经期综合征的根本原因，还和子宫、心，肝、脾、气血和奇经有关，心-肾-子宫生理、生殖轴的失衡是它的中心环节。《丹溪心法·六郁》记载：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身之病，多生于郁”“女子以肝为先天。”肾气衰退，肾精无力化血，肝血源不足，导致肝肾阴虚[9]，出现围绝经期综合征。清朝方昌翰编制的中医著作《竹林女科证治》提倡使用健脾法来调理，《调经下》就指出，妇人四旬四十一岁，出现气血两虚，脾胃都比较弱。出现更年期诸症如失眠多梦，烘热汗出，烦躁易怒等的原因，除了“肾阴不足，虚火亢盛”外，还和脾胃功能差，不能升清，进而引起阴火上冲有密切关系[10]。因此，该病的治疗方法不仅要补肾，健脾益胃也非常关键，补气升阳，从而促进临床治疗效果的提升。

1.3 血瘀痰浊

围绝经期的女性，肾气不足，从而八脉受到累及，由于肾精不足，引起气滞和血瘀。湖氏认为：“久病必瘀”“五脏之伤，穷必及肾。”提出围绝经期综合征形成的重要原因是肾虚血瘀[11]。张氏[12]提出：肾脏的病变，如肾阴虚衰，津枯血燥，影响经络气血运行，导致气滞血瘀；肾火弱而无法温煦，致使体内有阴寒产生，阴寒而导致气血出现运行不畅，气滞血瘀。肾阳虚，脾阳丧失温煦的职能，不能运化痰浊水湿，阻滞气机，从而产生瘀血。黄氏[13]的观点是肾气亏虚，脏腑功能紊乱，脾的运化功能失常，肺气不能宣降，津液停聚则生湿、生痰。

1.4 冲任二脉虚衰

此时期妇女肾功能减弱，随之冲任二脉逐渐减退，精血生成不足。故冲任虚衰、肾虚是围绝经期妇女的共同体质特点[14]。毛氏[15]提出冲任二脉的生理病理变化可以影响脏腑气血。冲任的失调和虚衰是由脏腑功能的失调和虚衰引起的。“冲脉隶于阳明”，脾胃为后天之本、是气血生化之源，绝经期前后的女性，肾气逐渐衰弱，这是自然的规律，脾胃能够化生神、气、精、血，来维持人类正常的生命活动。若脾胃虚弱，不能化生气血阴精，不能充盈肝肾之精血，则冲任二脉的功能发生紊乱，引起围绝经期诸症。

2 围绝经期综合征的西医学发病机制研究

卵巢功能衰退、性激素水平降低是导致更年期综合征发生的主要因素。此时女性身体内部的内分泌将会重新调整，但患者不能适应从而导致植物神经功能障碍。在此期间，下丘脑-垂体-卵巢轴紊乱，致使卵巢功能减弱，绝经以后卵泡无法进入到成熟期，孕激素和雌激素都会下降乃至消失，垂体分泌促卵泡生成素和黄体生成素会提高，如此一来，下丘脑促性腺激素释放激素释放也会不断上升[16]，进而影响植物神经中枢和它支配下的各脏器功能。雌激素受体存在于很多器官组织中，除了大家熟知的生殖器官外，还有皮肤、乳房、主动脉，以及肝脏、骨骼和泌尿系统等。雌激素的减少会使这些器官和组织产生功能、形态的变化，从而产生围绝经期的症状。身体内雌激素下降或许还会致使免疫活性细胞产生白介素-2与β内啡肽等免疫介质的数量不足[17]。近年来人们经过研究发现：体内自由基的含量和人体衰老密切相关，自由基和蛋白质、核酸等体内物质会发生反应并生成过氧化物或氧化物，从而损害机体，甚至衰老、死亡。两者的关系成为了医学界的研究焦点。围绝经期发生潮热，不仅是由下丘脑体温调节中枢的功能性调节、脑内儿茶酚胺递质的变化导致，其形成的原因的还有促性腺激素、促卵泡生成素、黄体生成素水平的增加。

3 西医学治疗进展

3.1 健康教育与心理疏导

借助心理辅导、情绪疏导等方式来让更年期综合征患者对绝经知识有一个全面的、正确的认识，使其能够以乐观的心态积极面对绝经的到来，进而鼓励其在运动、饮食等方面养成健康的生活习惯。彭氏、李氏[18-19]等学者对研究对象采取多元化心理干预和健康教育，从饮食、运动、心理干预、社会支持系统等方面着手，使其认识到疾病的病因及影响因素，懂得控制不良情绪，生活方式要健康，以免焦虑、抑郁等不良情绪影响到自身，时刻保持心理平衡，促进生活质量的提升。

3.2 非激素类药物治疗

针对症状较轻、不愿使用激素类药物或具有激素类药物禁忌症的患者可采用非激素类药物治疗法。精神症状不佳者可给予舒乐安定、利眠灵等镇静剂，谷维素等调节自主神经系统功能的药物也可以使用。对于潮热的患者，可乐定、甲基多巴等肾上腺α受体激动剂来对患者下丘脑体温调节中枢稳定下来；对周围血管将产生直接性作用，对血管扩张有抑制作用，从而达到治疗效果。为了防止骨质疏松，老年妇女应坚持体育锻炼，增加阳光下活动时间，摄入足够的蛋白质和富含钙质的食物，补充钙剂[20]。

3.3 激素替代疗法

卵巢功能衰退、性激素水平下降是导致更年期综合征发生的常见因素，激素替代疗法 (hormone replacement therapy， HRT)疗效肯定，在临床运用广泛，是治疗该病的首选方法。

3.3.1 雌激素

雌激素是最为常用的激素，如倍美力、尼尔雌醇、补佳乐等，可以缓解神经精神症状、调整月经紊乱，改善潮热、出汗等症状，对增强记忆力，减少骨质疏松、心血管病的发生率有一定作用，并促进患者生活质量的提高，保持良好的身体、精神和心理状态[21]。

3.3.2 孕激素

多在绝经过渡期应用，以调整不规律的月经周期。可单独周期使用，如安宫黄体酮、妇康片等。

3.3.3 雌、孕、雄激素复方制剂

采用替勃龙等雌、孕、雄激素复方制剂来治疗如具备三重活性(孕激素、雄激素和弱的雌激素)的替勃龙并不会对子宫内膜增生产生刺激性作用[22]。

3.3.4 植物激素

采用二苯乙烯类、香豆雌酚类，以及真菌类等植物激素进行治疗。这类药物同时具备类似雌激素活性和抗雌激素活性双重功能，另外还具备器官和组织特异性，其功用在于能够对患者绝经后的骨质疏松、认知能力进行调节改善，缓解患者的焦躁情绪，还能对心血管疾病和老年痴呆等病症有预防作用，属于潜在的治疗更年期综合征药物[23]。

3.3.5 雄激素

针对少部分乏力、性欲低下和骨质疏松的妇女可在治疗过程当中加入少量雄激素。长时间的使用HRT，会导致子宫内膜增生、子宫出血、乳腺癌等的发生，今后需要进一步探讨其长时间使用的安全性。过去有观察研究结果显示，早期的低剂量雌激素替代疗法有一定治疗效果并且是安全的，子宫内膜增生也能够使用孕激素来对抗[24]。

4 中医学治疗进展

4.1 辨证分型

国家中医药管理局“第十一五年”重点专科协作组把更年期综合征划分成了6种类型[25]：①肾虚肝郁，采用补肾疏肝治疗法，如左归丸合逍遥散等等；②心肾不交，采用滋肾宁心治疗法，可服用六味地黄丸合黄连阿胶汤；③阴虚火旺，采用滋阴降火治疗法，可服用知柏地黄汤加减；④肾阴虚，采用滋肾养阴治疗法，可服用左归丸加减；⑤肾阳虚，采用温肾扶阳治疗法，可服用右归丸加减；⑥肾阴阳俱虚，采用阴阳双补法，可服用二仙汤合二至丸加减。围绝经期综合征临床表现多样，证候复杂，不同文献分型不同。肖氏[26]认为：本病可分为4大证型，即肝肾阴虚、心肾不交、肾虚肝郁、肾阴阳两虚。马氏[27]认为：可以将更年期综合征划分成肾阳虚型、肾阴虚型以及心肾不交型等6种类型来辨治。陈氏等[28]对1994～ 2006年的各类中医药杂志和学报进行搜集整理，并参考《中华人民共和国中医药行业标准》、妇科近现代教材、中医诊断学、《中药新药临床研究指导原则》，从中整理出6型来辨治：肾阴虚、肾阳虚、心肾不交、肝郁、肾阴阳两虚、心脾两虚。

4.2 中成药治疗

唐氏对322例围绝经期综合症患者采用了逍遥丸治疗法，其中显效、有效和无效分别是108例，186例和28例，总有效率达到91.3%[29]。王氏[30]的临床观察结果显示：玫参颗粒可以使卵泡刺激素、黄体生成激素水平减低，血清雌二醇水平升高，使生殖内分泌系统功能保持平衡。丁氏[31]在临床用一贯煎加减治疗本病，效果显著。张氏[32]用逍遥丸合六味地黄丸治疗本病，患者症状得到有效改善，不良反应少。关氏等[33]针对坤泰胶囊给围绝经期综合症患者性激素和血脂造成的影响进行了观察研究，其总有效率 86.04%。

4.3 非药物治疗

4.3.1 针灸疗法

张氏等[34]治疗本病主张对患者的内关、风池、百会、公孙、关元和三阴交6个穴位进行针刺治疗法，即用“六交会穴针法”，结果显示该法可调节植物神经功能失衡，可治疗失眠，疗效可达到 100% 。石学敏院士指出：更年期综合征产生的最重要的原因在于肾精亏虚、脑肾失济。并研究出了调神益肾针法来治疗本病，并随证加减穴位配伍，效果显著。刘氏[35]主张针刺内关、三阴交、足三里，并随症配伍取穴，治疗36例患者，总有效率达到 94.44% 。詹氏[36]采用体针辨证取穴治疗本病 83 例，总有效率达 100% 。唐氏[37]选取患者30例，用金属磁珠加胶布贴附耳穴，3 个疗程后，25 例临床症状消失，4例缓解，1例无改变。关氏[38]将肉苁蓉、菟丝子、生地黄碾为末，加入等量食盐填充神阙穴，灸至皮肤潮红取下，3 个月后疗效达98%。

4.3.2 按摩疗法

用按摩的一些手法如揉、压、推、拨、擦等治疗本病，来调整阴阳平衡，还可以滋阴调理脾胃。 范氏[39]临床采用肘部重力按摩法治疗3个月，治疗效果显著。

4.3.3 情志疗法

中医学的“六郁”理论认为，气郁为六郁之首。现代社会女性家庭负担重，工作压力大，机体神经、内分泌调节和精神各方面发展变化都比较大，更年期综合征症状有提前趋势，并且症状较为复杂。来氏[40]遵循《黄帝内经》中的五志相胜疗法和患者进行沟通交流，疏导患者情绪，引导其学会控制不良情绪，提高其战胜疾病的信心，治疗效果较为显著。

5 小 结

围绝经期综合征是常见的一种妇科疾病，内科、内分泌、精神科、骨科等多个学科相关联，具有难治性和复发性，是现在多学科研究的热点。本文对MPS的发病原因、机制和治疗现状，从中西医两个方面进行了综述。它的发生主要是由于下丘脑一垂体一卵巢轴失衡导致卵巢功能和性激素水平降低。中医学认为肾虚是本病的根源，它与心肝脾多脏腑功能障碍、血瘀痰浊、冲任虚衰等密切相关。西医治疗主要是激素替代疗法，镇静、调节自主神经功能的药物治疗和心理咨询治疗也取得一定的研究进展。然而，激素替代疗法的长期安全性有待讨论。中医治疗上主要采用辨证治疗法，中成药、推拿以及针灸、情志疗法也在临床上获得了广泛应用，治疗效果较为明显，不过多数为小样本研究、自身前后对照、短期疗效观察的个人经验总结，循证医学证据尚不够充分。现在还没有规范的诊断标准和疗效评价标准来评估疗效。

对于本病的治疗，中医、西医各有优缺点。在今后的诊疗及研究中，我们需重视围绝经期的预防保健知识，定期体检和合理用药，加强中西医间的协作，取其所长，补其所短，以患者的健康为根本，提高围绝经期妇女的生活质量。