蔡晓丹，王永霞，邢作英，陈 彦，郑 佳，宋欢欢

(河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

心房颤动(简称房颤)是室上性快速性心律失常，我国患病率日渐提高。2010 年全球疾病负担研究数据显示全球房颤患病人数约为3350万人，约占全球总人群的0.5%[1]，我国30～80岁居民房颤的患病率为0.77%[2]，预计2060年全球房颤人数将再增加2倍[3-4]。然而，经过多年的研究，房颤的发生机制仍不明确。文中结合国内外文献，综述了房颤的中医发生机制和西医发生机制，为研究出更多的治疗方法提供依据。

1 西医学对心房颤动的认识

1.1 概念及分类

房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。房颤的心电图特征是：P波消失，代之以不规则波动的基线，也称为心房颤动波，频率在350～600次/min，PR间期绝对不等，QRS波形无规则。由于心房长期不规则的颤动，引发一系列的病理改变，如心室律(率)绝对不整、心功能下降和心房附壁血栓的形成，这些变化成为房颤患者的主要病理生理特点[5]。房颤有多种分类方法，迄今仍无满意的命名及分类方法。2016年欧洲房颤指南将房颤的种类分为5种：初发性、阵发性、持续性、长程持续性、永久性房颤[6]。

1.2 发病机制

目前为止，国内外对房颤的发生机制已经做过大量的研究，但进展缓慢，至今尚不清楚。大量的研究结论提示房颤的发生不是单一一种机制参与的。随着科学技术的进步，房颤的发生机制也得到进一步发展，分子生物学、遗传学、炎症因子等作用机制也成为研究的热点。

1.2.1 电生理方面的研究现状

①多子波心房内折返。Moe在1962年首次提出这种假说。随后有人用犬动物模型印证了Moe的假说。虽然这种假说至今依然存在争论，但仍有学者不断地用科学数据来印证。Boineau (1997)的动物实验发现：右心房的上下腔静脉口存在着两种大折返环(顺、逆时针方向)，因此推测在左心房也可能存在，部位可能在左心耳处和肺静脉口。研究提示：房颤发作时有多个折返环参与，并且折返环的大小与心房不应期的长短有很大关系。房颤发作的方式，局灶触发最常见，其次是局灶驱动。随着房颤发作次数的增多，心房电重构的程度加重，维持房颤的多发子波折返逐渐形成，房颤维持的基质足以引发房颤。然而，目前关于房颤发生的电生理机制并没有确切的定论。

②兴奋灶的存在。心房及肺静脉内的异位兴奋灶发放的快速冲动可以导致房颤的发生[7]。张其银等[8]的研究为房颤起源于双上肺静脉提供了依据。兴奋灶可能是一个或多个，主要分布在双上肺静脉，也可以存在于心房的其他部位[9]。马长生等[10]研究发现： 双上肺静脉是异位兴奋灶存在的主要部位。究其主要原因，从解剖层面来看，可能与肺静脉外有心房肌组成的肌袖缠绕有关。研究发现双上肺静脉的肌袖长度显著长于双下肺静脉，这可能是异位兴奋灶多见双上肺静脉的原因[11]。肺静脉能产生异位兴奋并传导冲动与它的解剖和电生理有关，也为导管消融隔离肺静脉治疗阵发性房颤找到了可靠的依据。

③其他解剖结构与房颤。肺静脉处的房性早搏比其他部位更易诱发房颤，但是其机制目前还未发现。除常见的部位外，上腔静脉和Marshall韧带等其他解剖结构也可能参与了房颤的诱发与维持。Marshall是胚胎发育期左房 PV 的 退 行 产 物[12]，韧带的周围神经末梢含有丰富的酪氨酸氢化酶，因而与交感神经兴奋性房颤的发生有密切关系。自主神经系统在房颤的发生与维持中发挥了重要作用[13]。YU L等的研究也发现自主神经与房颤之间的重要关系[14]。

1.2.2 分子病因学方面的研究现状

①致病基因。部分房颤的发生与遗传学因素有关，国内外许多报道认为家族性房颤为常染色体显性遗传。有一部分房颤患者无临床或者心脏超声依据，称为特发性房颤。1996年Brugada等将房颤基因定位在11.3 cm区域内。1999年Brugada等[15]进行定位复制，把将房颤基因定位范围缩小到0.5 cm 以内，试验结果表明，特发性房颤有可能是一个多基因遗传病。

②离子通道。心肌细胞动作电位主要由细胞膜上的离子通道电流产生，次要来源是膜的离子泵和离子交换电流。大量的研究已经证实参与动作电位形成的离子通道的缺陷与某些家族性室性心律失常相关[16]。房颤发作时心房不应期和动作电位时限缩短，有些报道称其主要机制是由于一过性K+外流、L型Ca2+内流、Na+内流减少。Gaspo等(1997)发现心房传导速度与钠离子流密度有关，认为钠离子流的减少是引起房颤的重要机制。有研究发现，房颤的发生和维持与心肌细胞内钙超载有很大关系[17-19]。

③缝隙连接修复和构成速率的不均匀性。心肌以一个有序方式去极化依赖于细胞间动作电位协调运动，其中连接蛋白起重要作用。它是通过相邻细胞间形成缝隙连接，允许离子之间跨细胞互相流动的。连接蛋白40和43在心脏中表达最高，且连接蛋白40只在心房肌细胞表达。一项大型的研究发现，房颤的发生与心房电重构有密切的关系，而重构时主要的临床表现是L型钙通道电流动作电位时程的明显缩短，动作电位时程缩短又与CX40、Q49X的位置错乱及分子丢失有直接的关系[20]。已有大量文献报道了连接蛋白的基因突变与房颤发生的机制有很大相关性[21]。

1.2.3 房颤相关炎症因子

研究已经表明：参与房颤发生的有多种炎症因子，其中证据较多的有能促进心血管疾病形成的肿瘤坏死因子-α、对多种细胞及蛋白有调节作用的白细胞介素-6、分布于多种组织的血管紧张素II[22]，而白细胞介素-8、C-反应蛋白仍缺乏相关的证据，有待继续研究[23]。

从目前的研究数据来看，炎症因子也许只是引发房颤的诱因，并不是房颤的病理产物。多种原因均能引起炎症因子升高。心房重构时炎症因子会大量升高[24]。射频消融后会引起心肌损伤，炎症指标会升高[25]。

2 中医学对心房颤动的认识

2.1 病名的认识

古医籍中并无房颤病名的论述。《素问·举痛论篇》曰：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”《素问·三部九候论篇》中记载了“参伍不调”“乍疏乍数”“脉代而钩”等诸多异常脉象。据文献记载，汉代张仲景才明确提出了“心悸”的病名。根据临床症状和体征，此病应归属于“心悸”“惊悸”“怔忡”的范畴。虽然有些房颤并无临床症状，但都将其归属于中医“心悸”的范畴。不管有无症状，不管症状的轻重，治疗方法并无差异。

2.2 病因病机的认识

《黄帝内经》中并无心悸或惊悸、怔忡病名的记载，但论及了惊悸的病因，包括：宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等。心悸的基本病机主要有虚、实两种。虚症由于气血阴阳的亏虚，致使心脉失养，心神不安，发为心悸。实证由于气滞、痰火、水湿、瘀血等阻滞心脉，扰动心神而发为惊悸。《丹溪心法·惊悸怔忡》有关于“心悸责之虚与痰”的记载。《丹溪手镜》指出：“有痰饮者，饮水多必心下悸，心火恶水，心不安也。”“有气虚者，由阳明内弱，心下空虚，正气内动，心悸脉代，气血内虚也，宜炙甘草汤补之。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治》记载：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”近代名医张锡纯在《医学衷中参西录·论心病治法》中指出：“有其惊悸，恒发于夜间，每当交睫于甫睡之时，其心中即惊悸而醒，此多因心下停有痰饮。心脏属火，痰饮属水，火畏水迫，故作惊悸也。”徐浩教授认为：房颤病机虽复杂，但不离本虚标实之根本，将房颤病机概括为“虚”“瘀”“风”，本虚则以心之气阴两虚为主，并提出益气养阴、活血化瘀、熄风安神为主的治疗方法[26]。刘金凤等[27]总结刘如秀的经验时提出房颤病机关键在于阴不敛阳，阴阳不相顺接，主要责之于心肾不济，其病位在心，但根源在肾。虞抟《医学正传》中提出：“肾阴不足，不能上奉于心，则虚火妄动，心神不宁……”。段文慧等[28]根据房颤发病的特点，如病情急、进展快等与“风邪”的致病特性类似，提出一个观点，认为不管外感风邪还是内生风邪均可诱发房颤的发生。

2.3 中医学证型的认识

目前房颤证型的划分还没有统一的认识，临床上常见的几种证型主要有心阳虚衰证、气阴两虚证、心脾两虚证、气虚血瘀证、水饮凌心证、阴虚火旺证、心脉瘀阻证和痰浊血瘀证。

2.4 中医治疗的认识

临床中根据患者的年龄、性别、症状、体征等因素综合评定患者属于何种证型，根据证型差异给予不同的方药。炙甘草汤治疗不同类型的房颤均疗效显著，古医籍中也有大量相关内容的记载。另外研究发现多种中成药疗效明显，临床中应用也很广泛，效果得到广大患者和医生的认可。比如稳心颗粒含有党参、三七、甘松等药物成分，具有益气养阴、定悸复脉、活血化瘀的功效[29]，对各种房颤均有一定的疗效，尤其适用于气阴两虚型房颤。益心舒胶囊对于心阳不振证型的患者有明显的疗效。通心络胶囊可明显改善心脉瘀阻型患者的血液状态，降低血液处于瘀滞状态而带来的风险[30-31]，配合西医抗凝药物能显著提高疗效。此外，也有研究发现针灸对治疗房颤也能收到明显效果。

2.5 中医前景的认识

中医药治疗各类房颤均有不同程度的临床疗效，在复律、维持窦性心律、控制静息或平均心室率、减小左室内径、减少P波离散度、减少脑卒中发生率、减轻临床症状等方面发挥的作用不容小觑[32]，且中医药具有治法种类繁多、毒副作用小、不良反应少、安全性高等特点。但目前中医对房颤的研究没有与其证型相对应的动物模型，仍然存在很多不足和缺陷之处，缺乏大样本的临床研究，因此没有科学的数据来评判治疗效果。想要大规模地推广中医药治疗房颤的方法，必须努力得到统一的评价标准，不然会大大阻碍中医药疗法的发展。未来努力的方向应当是将中医与西医学有机地结合起来，这样不仅能突显中医疗法的优势，还能提高患者的生存质量。

3 讨 论

目前，房颤的发病率居高不下，并发症多且治疗方法有限，针对病因的治疗方法更是寥寥无几。治疗心律失常的离子通道类药物治疗房颤效果不佳，因其存在着副作用(最常见的是致心律失常作用)。随着科学技术的发展，射频消融方法越来越多的运用于临床，技术日渐成熟，但其并不能治疗所有类型的房颤，且成本高、复发率高；此外，射频消融技术的成败与医生的技术和经验有直接的关系，手术量大的医生成功率较手术量小的高出很多，因此人为因素对操作的影响较大。而放置心室起搏器毕竟是一种创伤性的操作，并发症多，费用高。现有的治疗方法都存在着一定的局限性，故加快研究中西医结合治疗该病的方法显得尤为迫切。近年来，越来越多的人试图运用中医理论和西医技术相结合的方法探讨房颤发生机制。为了找到预防及治疗房颤更多有效方法，了解房颤的发病机制有着重大的意义[33]。研究发现：房颤的病因主要有冠心病、高血压、瓣膜性病、心肌病、心力衰竭等，另外某些急性或短暂性因素也可导致其发生，比如甲亢、急性心肌炎、心包炎、过量饮酒、外科手术等。然而针对房颤病因的治疗方法也很局限。找到治疗房颤的根本方法，努力研究其发生机制刻不容缓。