付丽娟，张栋炎，张领丽，袁智宇

(1.河南中医药大学2016级硕士研究生，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

中医学的心系疾病范围较广，目前临床上主要以冠心病、心绞痛、急性心肌梗死等为主的心脏器质性病变和以心神经官能症为主的非器质性病变。中医学很早就有对此类疾病的描述，如《素问·藏器法时论篇》中指出“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。”《素问·厥论篇》曰：“厥心痛，痛如锥针刺其心。”形象地描述了典型心绞痛发作特点。《难经·十四难》提出“损其心者，调其营卫”，明确了心系疾病的治则为调和营卫。笔者思前贤之论，若有所得，现总结如下。

1 营卫调和心神宁

《灵枢·营卫生会十八》云：“谷入于胃，以传与肺，五藏六府，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休。”隋代巢元方《诸病源候论·痈候》云：“营者为血，卫者为气。”血为营气的载体，气为卫的载体，营卫共同完成人体正常的生理功能，营气化生血液以濡养脏腑，卫气温煦，固外，调节腠理的开阖。顺利实现这一生理功能必须满足两个条件：①血液的濡养滋润；②血液的运行畅顺[1]。心主血脉，心气充足则推动血脉之力旺盛，使血驶脉中，不得瘀滞，血脉的正常运行得益于心气的推动作用。另外，心具有生血的作用，即所谓“奉心化赤”，如清代唐宗海《血证论》曰：“火者，心之所主，化生血液以濡养周身。”因此，营卫调和则心得血养，心神得安，心的各项生理活动正常运行。

2 营卫失和心神乱

营卫失和则气血运行障碍，阴阳失调是心系疾病发生发展的原因[2]。如《素问·四时刺逆以论篇》云：“是故邪气者，常随四时之气血而入客也，至其变化不可为度，然必从其经气，辟除其邪，除其邪，则乱气不生。”大凡心脏病，多为心脏因损致虚，气血为病而致心脏气血为病。五志过极、阴寒侵袭、饱食、劳逸过度等均能损伤心脏，致心“虚”；亦可为先天禀赋不足、素体发育不良、年老等因素所致心“虚”。心脏虚损可引起心脏多方面的病理变化，主要表现为心血瘀阻、痰浊雍盛、阴寒阻滞3方面，进而阴阳失调，最终导致五脏六腑的病变。再如《难经·十四难》云：“二损损于血脉，血脉虚少，不能荣五脏六腑。”心系疾病临床诊疗中，重病因，析病机，治病必求其本，“必伏其所主，而先其所因”方可收效长远。

3 调和营卫安心神

心系疾病的病机为本虚标实，属虚者，以气虚、阳虚、气阴两虚为主；属标实者，主要为血瘀、寒凝、痰浊、气滞等，且可相兼为病。不论虚实，均可引起营卫失和，阴阳失衡，影响气血正常运行，导致气血不畅，心脉失养而为病。心主血脉，气血为病而致心脏气血为病。李晓等[3]认为：心系疾病的治疗均应从气血着手，重视调和营卫。清代章虚谷《医门棒喝·太阳上篇·脉证提纲》曰：“营行脉中，卫行脉外，营主血而通经，血中有气；卫主气而通络，气中有血，以气血相互为根者也。”营卫为人之根本，从调和营卫角度去治疗心系疾病体现了中医治疗疾病的整体性思维特点。治疗心系疾病，一是补益心气以治其本，二是活血化瘀以治其标。但在活血化瘀的同时勿忘理气，因气行则血行，气滞则血瘀，气行则血活瘀化；气行则滞消，滞消则痰化，此属动静结合，相辅相成之理，故在临床运用要以调和营卫为宗旨，从调和营卫着手，应确定基本病机为“本虚标实”，恰当处理补虚与祛邪的问题，一定要区别虚实轻重，谨慎选药组方，方能取得良好疗效。

4 病案举例

患者，女，54岁，2016年4月8日初诊。主诉：发作性心前区刺痛2个月余，加重伴背部刺痛3 d。患者2个月前劳累后始发心前区刺痛，并伴背部疼痛，持续3～5 min，休息后可自行缓解。心电图检查示：异位心律69次/min，房性逸搏心律，T波异常。心脏彩超示：房缺封堵术后房水平未见明显分流，左心及右室大，肺动脉增宽，二尖瓣中度返流，三尖瓣及肺动脉瓣轻度返流。胸部CT示：先天性心脏病术后改变，双侧胸膜局限性增厚。现症见：心前区刺痛，伴背部刺痛，活动时胸闷、气短，心慌，伴全身乏力；面色暗黄，神态倦怠，体适中，声音低微，舌稍暗，舌体适中，苔白厚腻，脉沉细无力，心率80次/min，血压120/80 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)。西医诊断：冠脉痉挛，先天性心脏病，房缺封堵术后，心功能不全。中医诊断：胸痹心痛，属心脾虚弱，湿瘀内阻证。治宜养心健脾，化湿活血。处方：太子参15 g，黄精20 g，茯苓20 g，白术20 g，麦冬15 g，炒枣仁20 g，丹参20 g，檀香10 g，郁金12 g，延胡索15 g，炒枳壳15 g，泽泻15 g，藿香15 g，厚朴15 g，广木香10 g，炙甘草6 g，生姜3片，大枣3枚为引。7剂，水煎服，1 d 1剂，早晚饭后1 h各温服1次。医嘱：戒烟酒，畅情志，避风寒，勿劳累，低糖盐，限肥甘，适运动。2016年4月15日二诊：服上药7剂后，心前区刺痛明显减轻，次数明显减少，背部疼痛明显好转，胸闷、气短明显减轻，心慌好转，乏力改善；舌淡红，苔薄腻，脉沉细明显好转。药症相宜，初见疗效，苔转薄腻遂上方去藿香，为进一步巩固疗效，加菊花15 g以散风清热，平肝明目，继服15剂。患者未再复诊，电话随访闻得，服上药15剂后，心前区刺痛未再发作，背部疼痛消失，胸闷、气短明显减轻，心慌好转，乏力改善，嘱其戒烟酒，畅情志，避风寒，勿劳累，低糖盐，限肥甘，适运动，以养护心脏，预防再发。

按 患者素体气血亏虚，另有心脏手术病史，加之劳累过度，心脾虚弱，气血俱损，营卫俱虚。明代张景岳《景岳全书》云：“凡人之气血，犹源泉也，盛则流畅，少则雍滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者。”营卫虚而成瘀；《素问·举痛论篇》云：“劳则耗气。”劳累过度，耗伤心脾，心脾气虚，气血乏源，帅血无力，血行迟滞亦成瘀；不通则痛，营卫不和，气血瘀滞遂可见心前区刺痛及背部疼痛。脾主四肢，脾气虚弱，气不足则倦怠乏力，声音低微，血虚血瘀不能上荣，则面色暗黄，舌质暗淡，脾气不足无力化湿可见舌苔白厚腻，脉沉细无力，上述症状均是气虚血瘀、营卫失和之征。根据病因病机，施以养心化瘀、宽胸化湿之法，选用参麦保元汤加减治疗，方中太子参补元气，益心气，养肺气，健脾气，有利于心脉通和、肺气输布、脾运水湿；黄精补脾益气，润肺生津，养血益精，共为君药。麦冬、枣仁养阴润燥，生津止渴，养血安神；白术、茯苓功善健脾；檀香理气活血止痛，调脾利肺；郁金、延胡索活血理气止痛；丹参功同四物，气血双调；炒枳壳长于宽胸理气；木香和胃气、通心气、降肺气、疏肝气、快脾气、暖肾气，管统一身之气；藿香、厚朴燥湿健运脾气；炙甘草调和诸药，补中元之气。纵观全方，一派调和气血之象，行方以调和营卫为最高宗旨。二诊服上药，心脾渐健，气血渐充，心气渐复，血行渐利，心脉渐畅，胸气渐伸，故胸闷气短明显好转。心脾渐健，气血渐充，气血渐复，帅血有力，瘀滞渐消，故心痛好转。舌转淡红，苔转薄白，脉转缓和，皆为心脾渐健、心气渐复、瘀血渐化之征。药症相宜，初见疗效，舌淡红，苔转薄腻，湿邪渐祛，故上方去藿香以防辛温之燥，加菊花以疏肝散邪。共服上药22剂，电话随访，病情未再发，但仍需小心防护，戒烟酒，适运动，畅情志以防复发。