王瑞敏

(河南省中医院脑病科，河南 郑州 450002)

梦是睡眠中特有的现象，是一种睡梦主观体验；梦象是对人睡梦中出现的影像、声音及自身思考或感觉的描述。中医学对梦有独特的认识，《灵枢·本神》曰：“随神往来者谓之魄。”魂指随心神活动所做的思维意识活动。张景岳注：“魂之为言，如梦寐恍惚，变幻游行之境皆是也。”《灵枢·本神》曰：“肝藏血，血舍魂。”肝的藏血功能正常，则魂有所舍；肝血不足，则魂不守舍，出现梦游、梦呓及幻觉等症状，说明梦是正常的生理表现，平人肝不受邪，卧则魂归于肝，神静而得寐。多梦则为病理表现，“肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也”。中医学所说的多梦多从肝不藏魂说起，如《柳宝治医案》曰： “人身魂藏于肝，肝有伏热，则魂气不得安其舍，而浮越于上；凡惊魇不寐，忡悸诸病，皆从而治之。”

1　肝血不足，血不藏魂

例1患者，女，55岁，2016年 12月6日初诊。主诉：失眠、多梦3个月。症见：神清，精神差，烦躁，少气懒言，失眠多梦，头晕健忘，气短乏力，不欲行走，食欲差，舌淡红、少苔，脉细数无力。患者情绪烦躁，平素不易入睡，睡则多梦，梦象不定，感觉整个睡眠中皆在梦景，醒来回忆历历在目，痛苦至级。患者平素操劳过度，否认高血压病、糖尿病、冠心病、中风病病史。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐，证属肝血不足，血不养神。治宜益气养血，安神定志。给予酸枣仁汤加归脾汤加减治疗，处方：酸枣仁30 g，茯苓15 g，川芎12 g，远志12 g，黄芪30 g，白术20 g，龙眼肉12 g，当归15 g，木香12 g，甘草片3 g。水煎，1 d 1剂，服用2周后，临床症状明显改善，神清，四肢活动有力，睡眠明显改善，多梦消失。随访2个月，病情稳定。

按此类患者多为长期劳体、劳神，久则耗伤正气，机体失养，气血不足，肝藏血功能下降，魂不归肝，活动时，心神不足，入睡时，魂出于肝在外，扰乱神明，故失眠多梦。舌质淡，少苔，脉细无力均为气血不足的表现。《金贵要略·血痹虚劳》中“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”是该病治疗的大法。方中重用酸枣仁，养血补肝，宁心安神；酸枣仁与川芎相伍，酸收辛散并用，具有养血调肝之效；黄芪、白术甘温，共奏补脾益气之效；龙眼肉补益心脾，养血安神；当归滋养营血，与龙眼肉相伍，增加补血养心之效；远志宁心安神；木香理气醒脾，与补气养血药相伍，使之补而不滞，滋而不腻；甘草片和中缓急，调和诸药。全方共奏益气养血、安神除烦之效。

2　痰火扰心，肝魂被扰

患者，男，46岁，2016年11月10日初诊。主诉：多梦1年余，梦中出现暴力行为。诊见：神清，烦躁，易怒，胡思乱想，静心困难，记忆力减退，口干、口苦，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉滑数。西医诊断：失眠。1年前，患者因所愿不遂，逐渐出现入睡困难，睡前心烦，入睡后多梦，梦中伴有愤怒言语或大喊大叫，醒后描述梦境多为打架斗殴等暴力倾向，间断治疗，效果差。中医诊断：不寐，证属痰火内扰，魂不内藏。治宜泻火化痰。给予清肝安魂龙胆泻肝汤加黄连温胆汤加减治疗，处方：柴胡12 g，香附12 g，黄连6 g，清半夏12 g，竹茹12 g，茯苓12 g，枳实9 g，化橘红12 g，栀子12 g，泽泻9 g，木通6 g，当归9 g，生地黄9 g，甘草片3 g。水煎服，1 d 1剂，随症加减服用3周余，后期加用补脾胃、安神志作用药物调理，巩固疗效。后患者多梦症状逐渐消失，能自主入睡，余症状改善。

按此类患者因肝气郁滞，气机不畅，津聚成痰，郁而化火，痰火上扰心神，故出现多梦。方中柴胡疏肝理气，辛散而升发阳气，并可引诸药归肝经；香附理气疏肝，以助柴胡解肝郁；半夏燥湿化痰；竹茹清胆除烦；枳实、化橘红理气化痰，使气顺则痰自消；茯苓健脾渗湿，使湿去则痰不生；栀子燥湿清热，通泻三焦，使湿热从下而行；木通、泽泻渗利之品，导湿热下行，从水道而去；当归补血；生地黄滋阴，二药补养阴血，标本兼顾，有邪去而阴不伤之作用；甘草片益脾和中，调和诸药。诸药合用，共奏疏肝解郁、理气化痰之效。

3　瘀血阻络，血不养魂

患者，男，62岁，2017年2月5日初诊。主诉：多梦，失眠10年余。诊见：神清，精神一般，言语流利，夜间多梦，噩梦较多，白天醒来感觉刚从梦境走出，困乏异常，记忆力减退，余无明显不适，大便干结；舌质淡，苔白，脉沉细。患者与老伴生气后出现心烦，失眠，不易入睡，当时未在意，未系统治疗，失眠时轻时重，期间亦间断治疗，服用安定类药物，中药多用酸枣仁汤、天王补心丹等养心安神类药物，疗效一般，夜间逐渐出现多梦，醒后身临其境，困乏异常，烦恼无比。该病时间久，目前虚、实、寒、热征象不典型，似无证可辨。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐，证属瘀血阻络，血不养魂。故本证以血瘀论治，以血府逐瘀汤辨证加减。处方：桃仁12 g，红花9 g，当归9 g，怀牛膝12 g，赤芍10 g，川芎12 g，生地黄9 g，伏神12 g，酸枣仁15 g，甘草片3 g。水煎服，1 d 1剂，随症加减服用1个月，多梦、失眠明显减少，余症状减轻，后巩固疗效治疗1个月，诸证消失，恢复良好。

按患病日久，久病入络，络脉不通，瘀血阻滞气机，气机不畅，清阳不升，浊阴不降，心神不宁则失眠，肝失疏泄，肝血不能正常分布，久则停而为瘀，瘀血为病理产物，新血不能化生，血不藏魂，魂出肝血而多梦。故治宜活血养血，调畅气机，恢复肝疏泄功能，气机调畅，络脉得通，血液能正常回归肝脉，肝藏血，血养魂，魂有所处则多梦消。方中桃仁活血祛瘀；当归、红花、赤芍、怀牛膝、川芎增强桃仁祛瘀之效，其中牛膝能通血脉，引瘀血下行，当归养血活血；生地黄凉血清热以除瘀热，合当归又滋养阴血，使祛瘀而不伤正，再加以伏神宁心安神，酸枣仁养血补肝。诸药共奏活血养血、宁心安神之效。

4　小　结

以上3型为多梦常见类型。依据临床，多梦临床表现错综复杂，病因病机千差万别，但无论何种病机，其最终皆与肝魂不安于肝脏，神魂飞扬不安于其舍有关，故肝不藏魂是多梦的核心病机[1]，亦和心神不安、五脏功能失调密切相关。临证时常多证间杂，虚实寒热均有，治疗时需抓住主要病机，辨清主要矛盾，分清先后而处置，同时也要兼顾治疗其他征象。

[1]张星平，刘敬标，邓宁.中医梦象病机探微[J].中华中医药杂志，2011，26(4)：653-656.