许丽彦 谢晓晨 刘瑞 封辉 迟志广 刘洋 董峰岐

[摘要] 目的 分析尿道下裂患儿采用snodgrass术式和改良koyanagi术式治疗的临床效果。 方法 回顾性分析该院2012年6月—2015年6月收治的尿道下裂患儿共116例为研究对象，根据手术方式分为两组，A组为snodgrass组，采用snodgrass术式共67例；B組为koyanagi组，采用改良koyanagi术式49例。收集两组患儿手术时间、住院时间、术后并发症。 结果 两组患儿均一期完成手术，术后门诊复查随访1年，均随访成功，尿道口位于阴茎体正中，患儿家长对阴茎外观满意；A组（snodgrass组）手术时间100～120 min，平均（115±9.75）min，B组（koyanagi组）手术时间120～180 min，平均手术时间（145±11.25）min，两组对比差异有统计学意义（P<0.05）。并发症方面：A组（snodgrass组）术后发生尿道瘘8例，B组（Koyanagi组）术后发生尿道瘘6例，均行尿道瘘修补术后治愈出院，两组均无尿道狭窄及憩室发生，两组对比差异无统计学意义（P>0.05）。结论snodgrass术式和改良koyanagi术式都是较为成熟的尿道下裂手术方式，临床治疗效果均较为优秀，疗效满意，并发症少。

[关键词] 尿道下裂；尿道成形；治疗效果

[中图分类号] R726.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）11（a）-0022-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical effects of snodgrass and modified koyanagi in children with hypospadias. Methods A total of 116 children with hypospadias who were admitted to the hospital from June 2012 to June 2015 were retrospectively analyzed. They were divided into two groups according to the surgical procedure. Group A was the snodgrass group and 67 patients were treated with snodgrass. Group B was koyanagi group， and 49 cases were treated with modified koyanagi. The operation time， hospitalization time and postoperative complications of the two groups were collected. Results All the patients underwent surgery in the first phase. The follow-up was followed up for 1 years. All the patients were followed up successfully. The urethral orifice was located in the middle of the penis. The parents of the children were satisfied with the appearance of the penis. The operation time of group A （snodgrass group） was 100～120 min， （115±9.75）min， group B （koyanagi group） operation time 120～180 min， average operation time （145±11.25）min， the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. Complications： 8 patients with urethral fistula occurred in group A （snodgrass group） and 6 patients with urethra fistula in group B （Koyanagi group）. All patients underwent urethral hernia repair and were discharged. There were no urethral stricture and diverticulum in both groups. There was no significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion The snodgrass procedure and the modified koyanagi procedure are relatively mature methods of hypospadias. The clinical treatments are excellent， the results are satisfactory， and the complications are few.

[Key words] Hypospadias； Urethroplasty； Therapeutic effect

尿道下裂是小儿泌尿生殖系统较常见的先天性畸形疾病，此疾病只能通过手术治疗，现今所报道的手术方法繁多，各有利弊[1]。近些年由于对尿道板的愈合机制、尿道板在重建尿道中的作用、降低术后并发症等研究，基于尿道板的尿道下裂术式（snodgrass术式、koyanagi术式）越来越受到小儿泌尿外科医生的重视[2]。该次研究回顾性分析该院2012年6月—2015年6月共诊治的116例阴茎体中段尿道下裂患儿分别采用snodgrass术式和改良koyanagi术式治疗的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的尿道下裂患儿研究对象进行回顾性分析，所选取对象除外需离断尿道板矫正阴茎下弯者，入组患儿共116例。根据手术方式分为AB两组，按照手术方式命名。A组为snodgrass组，采用snodgrass术式共67例；B组为koyanagi組，采用改良koyanagi术式49例。A组患儿年龄1～11岁，平均年龄3.6岁，伴有阴茎下弯34例，均为阴茎体型，尿道口距冠状沟距离1～2.5 cm，平均1.8 cm；B组患儿年龄1～13岁，平均年龄3.3岁，伴有阴茎下弯21例，均为阴茎体型，尿道口距冠状沟距离1～3.5 cm，平均2.2 cm。两组患儿在一般资料方面对比差异无统计学意义（P>0.05），均通过伦理委员会批准，签署知情同意书。

1.2 治疗方法

患儿入院后查体充分评估尿道板条件，测量阴茎头最大径需≥1 mm[3]。A组（Snodgrass组）手术方法：①患儿麻醉满意后常规消毒铺单，缝合阴茎头牵引线，腹侧尿道板左右两侧平行纵行切开至海绵体层，近端绕尿道口做U型汇合，分离两侧的阴茎头翼瓣，依据患儿个体情况保证切开尿道板宽达0.6～1.0 cm；②距冠状沟0.5 cm处环形切开包皮，将阴茎皮肤呈脱套状褪至阴茎根，游离周围挛缩纤维组织，矫正阴茎下弯伸直阴茎体，该次研究所选取的患儿均不需离断尿道板即可矫正阴茎下弯；③选择保留尿道板正中纵行切开并向两侧剥离，切开深度需达海绵体白膜层，保证展开后的尿道板在1.2～1.5 cm，以保证尿管顺利插入；④选择F6-F10号硅胶气囊尿管，将尿道板包绕尿管，6-0可吸收线间断缝合形成新尿道；⑤关闭两侧阴茎头翼瓣，成形尿道口，适当裁减阴茎皮肤后缝合成形阴茎；⑥内层美皮贴包扎，中层大网眼纱布包扎，外层弹力绷带加压包扎，尿管胶带固定腹部。

B组（Koyanagi组）手术方法：①患儿麻醉满意后常规消毒铺单，阴茎头缝线牵引，依据术中具体情况F6-F10硅胶气囊尿管置入尿道；②选择距冠状沟0.5 cm处内外板交界处环形切开包皮，脱套状褪至阴茎根部，去除尿道板两侧挛缩纤维组织，伸直阴茎体；③阴茎头腹侧行翼状解剖，阴茎背侧包皮两翼做标记，选择背侧包皮正中切开1.0～1.5 cm转移至腹侧，将之前所做的标记点与阴茎头切开的顶点缝合[4]；④间断缝合转移至腹侧的包皮，并间断固定于白膜重建新尿道板；⑤以尿道口为近侧基底，选取重建尿道包皮中心缝线为轴，左右各保留0.5 cm做U形切口，向切口两侧游离筋膜血管蒂，保证U形切口两侧皮肤能够无张力覆盖阴茎腹侧即可；⑥内翻缝合尿道板和包皮瓣外侧切口成形新尿道，整形尿道阴茎体尿道外口；⑦取一侧阴囊分离肉膜层游离出睾丸鞘膜，切开鞘膜囊，依据重建尿道长度切取适当长度的带蒂睾丸鞘膜瓣，宽度1.0 cm，将睾丸鞘膜瓣转移覆盖成形尿道，与阴茎腹侧筋膜缝合固定；⑧逐层关闭睾丸鞘膜及肉膜层，利用残留包皮以及阴茎皮肤缝合成形阴茎；⑨美皮贴包扎阴茎，中层大网眼纱布包扎，外层弹力绷带加压包扎，尿管胶带固定腹部。两组均在术后第7天拆除弹力绷带，第10天拔管。

1.3 观察方法

两组患儿术后门诊随访两年，观察患儿排尿情况及并发症发生情况。包括：尿道狭窄、尿道瘘、尿道憩室、皮瓣坏死。

1.4 统计方法

采用SPASS 17.0统计学软件分析数据， 计量资料用（x±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患儿均一期完成手术，A组手术时间100～120 min，平均（115±9.75）min，B组手术时间120～180 min，平均手术时间（145±11.25）min，两组对比差异有统计学意义（P<0.05），A组手术时间短于B组；两组均住院12 d出院；术后门诊复查随访1年，均获随访，尿道口位于阴茎体正中，患儿家长对阴茎外观满意；两组患儿无尿道狭窄发生，A组术后发生尿道瘘共8例，B组术后发生尿道瘘共6例，两组对比差异无统计学意义（P>0.05）。均于术后半年再次行尿道瘘修补术后治愈出院。

3 讨论

尿道下裂是小儿较常见的泌尿系畸形，只能通过手术治疗。目前公认的手术成功标准是[5]：阴茎下弯完全矫正，阴茎外观家属满意，尿道口位置正常，自行排尿顺畅，无尿道瘘及尿道狭窄。A组Snodgrass术即尿道板纵切卷管尿道成形术，由于其操作简单，采用原位尿道板成形，术后并发症少，阴茎外观家属满意而广泛应用于临床[6]。Snodgrass术式优点是，充分利原位尿道板组织，弹性好，血运丰富，选取尿道板正中纵切既不影响尿道板的血运，又能增加尿道板的宽度，重建尿道血运好，张力小，术后尿道瘘的发生率低[7]。Snodgrass术式临床应用应注意以下几点：①病例的选择至关重要，尿道板条件好，无阴茎下弯是最理想的病例，部分阴茎轻度下弯的患儿应在术中包皮脱套后明确不需离断尿道板可选择此术式。②去除包皮瓣表皮时，采用皮下注射生理盐水的办法，可减少游离操作对血管的损伤，又可保证组织厚度[8]。③游离阴茎腹侧皮下浅筋膜时避免损伤近端尿道。

1984年Koyanagi术式首次报道，初期由于并发症发生率高而未受到临床医生重视，此术式充分利用包皮及阴茎皮肤，尿道狭窄发生率低，特别对于部分伴有阴茎阴囊转位、包皮不丰富的重型尿道下裂手术优势明显，多数能够一期修复重型尿道下裂[9]。近些年随着手术操作技术及对解剖结构的认知程度，Koyanagi术式经过不断改良，并发症发生率明显降低，此术式的优势越来越显著。改良Koyanagi手术，相较于snodgrass术式手术操作难度大，该组研究从手术时间上即可看出，术中在游离皮瓣筋膜血管蒂时，即使临床经验丰富的小儿泌尿外科医生也是有一定难度的，若术中操作不精细术后易并发残留包皮、新尿道缺血坏死[10]。该次研究所采用的B组改良Koyanagi手术具有以下优势：①充分利用残留尿道板，重做尿道与原尿道口间没有吻合口，不易发生尿道狭窄，对于阴茎阴囊型尿道缺损较长的尿道下裂能够一期修复；②阴茎背侧包皮正中切开转移，先缝合内侧包皮切缘再做U形切口，较原术式减少了游离周围皮瓣筋膜血管蒂的范围，减轻损伤，降低术后残留包皮和重做尿道的缺血坏死的发生率；③采用游离睾丸鞘膜覆盖新尿道技术，进一步降低尿道瘘的发生率。该组koyanagi术后短期尿道瘘发生率12.2%，优于外文文献报道的Koyanagi手术平均31.9%的并发症发生率[11]；该研究认为降低术后并发症发生应注意：①游离皮瓣筋膜血管蒂时应对解剖结构足够了解，精细操作，有条件的医院可在放大镜辅助下进行操作；②重做尿道外侧缘左右两侧各需游离宽约0.5 cm的皮瓣筋膜血管蒂即可，能够无张力覆盖成形阴茎即可，不必像经典Koyanagi或Duckett术式广泛游离；③一旦决定采用Koyanagi术式术前应行阴囊彩超检查，了解睾丸情况，术中均应使用睾丸鞘膜瓣技术覆盖新尿道；④尽量使用双极电凝等低能量的针状电极止血；⑤术中精细操作，出血量少阴囊创面不需留置引流。

该次研究对两组患儿的两种术式进行回顾性分析，snodgrass术式优势在于手术时间短，操作简单，并发症发生率低，但对病例选择要求较高，尿道板条件好，阴茎头最大径≥14 mm，术中不需离断尿道板即可矫正阴莖下弯者推荐应用snodgrass术式。此术式的缺点是：对患儿阴茎头大小有要求，最大径需≥14 mm。若阴茎下弯>30°或需离断尿道板才可纠正阴茎下弯的患儿无法实施此术式。Koyanagi术式的优势是对患儿尿道条件要求不高，能够一期修复尿道板条件一般的阴茎体型尿道下裂和尿道缺损长的阴茎阴囊型尿道下裂，对需要离断尿道板才能伸直阴茎的患儿也可采用此术式。

此术式不足之处是转移背侧包皮成形尿道需缝合两个较长的缝合缘，重度尿道下裂患儿包皮和血管蒂主要分布于阴茎背侧，koyanagi术式取材较Duckett术式更广泛，易破坏两侧的血管蒂引起血供不足，是术后并发尿道瘘的主要原因。同时此术式对术者精细操作及解剖基础要求更高，手术时间更长，初学者难以掌握。该研究所采用的改良术式能够进一步降低术后并发症的发生率。snodgrass术式和改良koyanagi术式都是成熟的尿道下裂手术方式，对于轻度的阴茎体型尿道下裂推荐两组术式均较为优秀。

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（收稿日期：2018-08-08）