付声强,孙启甲,冯树强,张 明,李然伟,范海涛,田文杰

(吉林大学第二医院 泌尿外科，吉林 长春130041)

淋巴瘤来源于淋巴造血系统，属于一类恶性肿瘤，可累及全身系统，分为霍奇金淋巴瘤((Hodgkin's lymphoma,HL))和非霍奇金淋巴瘤((non-Hodgkin's lymphoma,NHL))，发生于结外的淋巴瘤大多数为NHL，原发于睾丸或侵犯睾丸的NHL较罕见，我院泌尿外科收治1例睾丸原发NHL患者，根据术后病理结果诊断为原发于睾丸的弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuseIarge B-cell Iymphoma，DLBCL)，结合文献复习报告如下。

1 临床资料

患者，男，71岁，因“右侧阴囊坠胀痛3周”于2016年10

月30日入院，既往睾丸无炎症、结核、手术及外伤史，入院后查体 心肺腹未见异常，浅表淋巴结未触及明显肿大，乳腺发育正常，阴茎发育可，阴囊皮肤正常，右侧睾丸均匀增大，大小约 10 cm×5 cm，质地硬，未触及明显肿块，无压痛，与附睾、精索无明显界限;左侧睾丸、附睾、精索界限清晰，未触及明显异常。实验室检查:TPSA(总前列腺特异抗原) 0.87 ng/ml，FPSA(游离前列腺特异抗原) 0.77 ng/ml，AFP (甲胎蛋白)2.24 ng/ml，，β-HCG 0.82 m U/ml。阴囊超声所见: :右侧睾丸实质性低回声团，伴右侧睾丸鞘膜积液。CT平扫结果示:双肺及纵膈未见明确转移灶，腹膜后未见明显肿大淋巴结。术前诊断为右侧睾丸肿瘤。完善相关检查，积极术前准备后于2016年11月02日行根治性右侧睾丸切除术，术中所见:右侧睾丸肿大，鞘膜增厚，鞘膜内可见约30 ml淡黄色液体。术后病理：肉眼见：大体标本呈灰白色组织，大学约8 cm×5 cm×5.5 cm，表面光滑，切面灰白，均质性。 显微镜下示： 弥漫分布增生的小圆形细胞，细胞核小、深染，胞浆较少，可见核分裂象。镜下所见及病理诊断：(右侧睾丸)结合免疫组化染色结果及形态学特征支持DLBCL。脉管内见有肿瘤浸润；附睾组织内未见肿瘤累及;免疫组化染色结果示：CK(AE1/AE3)(-)、Vimentin(+)、LCA(+)、CD117(-)、PLAP(-)、D2-40(-)、SALL-4(-)、CD30(-)、HCG(-)、EMA(-)、Ki67(阳性率70%)、CD20(+)、PAX-5(+)、CD3(少量+)、CD10(-)、MUM1(-)、Bcl-6(-)、CD21(少量+)。

2 讨论

2.1临床特点原发于睾丸的淋巴瘤临床较少见，其中又以NHL常见，发生于睾丸的NHL主要见于60岁以上老年男性，其中主要以睾丸DLBCL为主,睾丸DLBCL无特异性临床表现，临床上诊断较困难，大多数患者以一侧睾丸无痛性增大或阴囊沉重感就诊，精原细胞瘤患者、慢性睾丸炎患者等亦可有相似临床症状，所以临床极易误诊。睾丸DLBCL患者其侵袭性强，全身扩散较为迅速，预后不良，临床上,睾丸DLBCL可侵犯睾丸周围附属结构包括睾丸包膜、附睾、精索、阴囊皮肤,并有向对侧睾丸、腹膜后淋巴结、CNS、Waldey' 皮肤、骨髓等累及的倾向[1,2]。该病的预后与早期诊断、治疗有关。

2.2鉴别诊断在诊断及鉴别诊断方面 原发性睾丸DLBCL主要与以下疾病鉴别：①精原细胞瘤：精原细胞瘤发病年龄低于睾丸DLBCL,好发于青年，平均年龄低于40岁，肿瘤生长较睾丸DLBCL缓慢，且一部分患者既往有隐睾病史,此外虽然有文献报道称睾丸DLBCL与睾丸其他肿瘤超声表现相似,无法鉴别[3],但作者通过回顾本例患者超声及复习一些相关文献[4,5]还是能发现睾丸DLBCL与精原细胞瘤在超声检查的差异.睾丸DLBCL阴囊超声表现为睾丸均匀性增大，肿物呈均质低回声，血运丰富。睾丸精原细胞瘤超声表现为形态不规整肿物，呈不均质低或中低混合回声，血运异常丰富。②慢性睾丸炎：慢性睾丸炎可影响精液的数量及质量，严重可致不育，所以早期诊治尤为关键，但慢性睾丸炎大都没有明显临床症状,仅有少数患者有轻微的睾丸疼痛与肿胀，部分患者睾丸萎缩，既往有生殖系统的感染或炎症病史。对疑似慢性睾丸炎患者可通过检测患者精液中炎性因子水平和微生物水平来诊断[6]。但确诊仍需要进一步借助活组织病理检查才能完成。

2.3治疗方法对睾丸NHL患者应尽早行患侧根治性睾丸切除术，尽可能做到对该疾病的早发现、早诊断、早治疗，无论睾丸NHL处于哪一分期，均推荐术后接受以CHOP方案为主的化疗，积极治疗可延长患者生存期，CD20 分子是 B 细胞表面的特异细胞信号，其表达与B细胞源性的恶性肿瘤密切相关，CHOP联合利妥昔单抗(一种单克隆抗体，抗 CD20)化疗已成为睾丸DLBCL的标准治疗方案，无明显临床毒性及显著转移迹象。

2.4预后睾丸DLBCL预后与其临床分期、亚型、免疫表型均有关系。临床分期早，及时诊治则往往预后佳；睾丸DLBCL的亚型主要以non-GCB亚型为主，并且Ki67高表达，这两个因素往往提示预后不良[7]，陈明坤等人[8]追踪随访了21例睾丸DLBCL患者的预后生存情况提示：睾丸DLBCL的预后生存与其免疫表型也有关，生存分析提示CD10及bcl6阳性表达较阴性表达预后好，而MUM1和bcl2阳性表达较阴性表达预后差。