邓国莉，周龙江，赵义，陈斌，王礼同，彭伟，王苇

卒中是我国致死致残的主要病因，脑梗死的急性期治疗时间是关键因素。迅速快捷准确的影像学评估对急性卒中治疗方案的选择、预后评价和流程的改进至为重要。头颅非增强计算机断层扫描（computed tomography，CT）（noncontrast CT，NCCT）是所有卒中方案的首选检查，对其提供的影像学信息进行深入分析有重要的临床实用价值。对于急性缺血性卒中早期缺血性改变（early ischemic change，EIC）的NCCT表现，1995年欧洲急性卒中协作研究（European Cooperative Acute Stroke Study，ECASS）首先提出1/3规则[1]，即CT图像上显示的低密度病变范围小于大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）供血区1/3的患者适合接受溶栓治疗。不过，该规则在评价梗死程度方面过于简略，对临床预后评价价值有限。2000年BARBER等[2]提出了Alberta卒中项目早期CT评分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）方法，该方法简单、易行，不仅可以对缺血性病变快速进行半定量评价，还有助于判定溶栓效果和远期预后[3-5]。近年来ASPECT评分逐渐取代1/3规则，广泛应用于筛选急性缺血性卒中患者或用于患者的分组分析[5-14]，包括一些国际性卒中指南推荐应用ASPECT评分作为筛选血栓切除手术的指证[15-16]。但是，ASPECT评分的一致性和准确性一直存在质疑[17-18]，严重影响其认可度和临床应用推广。本研究拟探讨ASPECT评分系统的一致性和准确性，为进一步的改进提高和指导临床治疗提供参考依据，现将初次培训的结果汇总如下。

1 资料与方法

1.1 ASPECT评分资料库的建立 搜集扬州大学附属医院2013年1月-2015年12月308例连续、有明确临床病史支持的发病6 h以内前循环急性期脑梗死患者首次检查CT资料，从中选取图像质量良好、有24 h内磁共振或CT复查的病例30例。将此30例病例首次检查的CT图像隐藏患者个人信息、检查时间等，仅保留影像号、常规成像参数，提供可以定位诊断的简要临床信息，然后进行编号制作成资料库。其中男16例，女14例，年龄50～87岁，平均（69.8±11.3）岁，患者主要症状表现为一侧肢体运动和感觉障碍、面瘫、失语以及意识障碍等。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 采用西门子64排螺旋CT扫描机。此次评分所有评分者均采用影像科统一专用显示器（Barco公司，北京，3M Coronis 3MP LED）。

1.2.2 扫描方法 采用德国西门子公司SOMATOM Definition AS+64排128层螺旋CT对患者进行头颅螺旋扫描。扫描体位：仰卧位，下颌内收，两外耳孔与台面等距；扫描定位基准线：听眦线；扫描参数设定：管电压为120 kV，管电流为350 mA，层厚为3 mm。

1.2.3 评分者的选择与构成 不同科室28人（影像科医师21人，神经内科7人）、不同资历（工龄≥10年18人，工龄＜10年10人）进行ASPECT评分系统的培训，对所有患者入院首次NCCT进行ASPECT评分。

1.2.4 主要培训内容 ASPECT评分方法：参照ASPECT网站www.ASPECTSinstroke.com，并为了评分更加客观对相应细节补充如下。在CT影像上选取大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）供血区2个层面的10个区域：①核团层面（即丘脑和纹状体平面），分为M1、M2、M3、岛叶（I）、豆状核（L）、尾状核（C）和内囊（IC）后肢7个区域；②核团以上层面（在核团水平上2 cm），包括M4、M5和M6。两者的界限为尾状核头部，在横断面CT影像中，任何位于尾状核及其以下层面的缺血性改变均定义为核团层面，在尾状核头部层面以上的缺血性改变则定义为核团上层面。这10个区域的权重相同，都为1分。评分时从10分中减去存在早期缺血性改变（early ischemic change，EIC）的区域数目，10分代表CT平扫正常，0分表示MCA供血区广泛缺血[19]（图1）。

ASPECT评分图像要求：CT窗宽（40 Hu）、窗位（40 Hu）[20]，图像层厚3 mm；观片显示器要求：影像科读片专用显示器。

A S P E C T评分区域划分细则[19]：①M1～M3：同侧外侧裂池出现层面；M1：以同层面两侧侧脑室前角为水平划一条直线，直线前方MCA供血区域；M2：两条直线间的MCA（颞叶）供血区域；M3：以同层面两侧侧脑室三角区域前缘为水平划一条直线，直线以后的MCA供血区域。②M4～M6：同侧尾状核头消失，侧脑室体部出现层面；M4：以同层面两侧侧脑室体部前缘水平划一条直线，直线以前的MCA供血区域；M5：两条直线间的MCA供血区域；M6：以同层面两侧侧脑室体部后缘水平划一条直线，直线以后的MCA供血区域。

图1 ASPECT评分的层面和区域划分

ASPECT评分细则[19]：尾状核（C）、豆状核（L）、内囊（IC）、岛叶（I）所属区域只要有低密度灶，则扣除该区域得分，记为0分；M1～M6区域：任意区域有较大面积（病灶面积＞1/3所属区域面积）低密度灶，则扣除所属区域得分，记为0分；相邻区域均有较小面积（病灶面积＜1/3所属区域面积）低密度灶，则扣除所属区域中任意一区域得分；当低密度灶位于相邻两个区域分界线处时，则扣除相邻区域中任意一区域得分；当相邻两个区域中均有低密度灶，且二者面积相差较大时，则只需扣除较大者所属区域得分。所有区域评分时，均排除陈旧性的腔隙性脑梗死或血管间隙。

培训之后的初步结果：所有人员都准确掌握了10个分区和记分规则，能够准剔除陈旧性腔隙性梗死或血管间隙。

评分标准答案的确立：30份病例的ASPECT评分标准答案是由资深神经影像主任医师（影像诊断工作20年，有神经介入和神经病学经历）和主要研究者根据起病6 h内NCCT，结合患者临床表现、24 h内复查NCCT、计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查结果共同综合分析得出；30例均有24 h内复查NCCT，14例有6 h内MRI，16例有24 h内MRI。所有MRI均有弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）序列，DWI序列作为标准答案的重要参考[21]。

1.2.5 数据收集与整理 首先评分前所有评分者进行统一ASPECT评分系统培训，提供简要临床病史、症状以及上述评分标准、模版，然后盲法进行评分，填写表格，在每个ASPECT评分区域记录0或1分，记录数据。

由专人负责收集28位评分者的评分表格，统计每个评分者每个病例的ASPECT评分值。根据2015年美国卒中协会指南[16]，将ASPECT评分分为两段（ASPECTS≥6和ASPECTS＜6分）。每个病例最后登记两个ASPECT评分结果，分别是具体分值和二分法（≥6或＜6分）。1.3 统计学方法 用Minitab 15、SPSS 19.0软件对数据资料进行统计学分析，计量资料以表示，计数资料以率（%）表示；本研究将ASPECTS作为分类变量，其一致性用Fleiss'Kappa检验；准确性用正确率表示，组间正确率比较采用卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一致性 本研究将ASPECTS作为有序分类变量，其一致性用Fleiss' Kappa检验，整体ASPECTS的Kappa值为0.102，95%可信区间（confidence interval，CI）为（0.094，0.110）；影像科、神经内科评分者的Kappa值及95%CI分别为0.116（0.105，0.128）、0.067（0.034，0.099）；高、低资历评分者的Kappa值及95%CI分别为0.106（0.098，0.119），0.090（0.066，0.113）。

2.2 正确率

2.2.1 整体正确率 以标准答案作为参照，28位评分者整体840例次ASPECT评分具体分值的正确率为15.595%，二分法（只要正确判别ASPECT≥6或＜6）正确率为73.571%，两种不同方法的正确率比较，差异有统计学意义（χ2=29.911，P＜0.05），二分法的正确率高于具体分值法。

2.2.2 不同科室的正确率 具体分值法影像科正确率为16.825%，神经内科正确率为11.905%，不同科室的具体分值法正确率比较，差异无统计学意义（χ2=1.323，P＞0.05）。

二分法影像科正确率为74.92%，神经内科正确率为69.523%，不同科室的二分法正确率比较，差异无统计学意义（χ2=7.318，P＞0.05）。

2.2.3 不同资历的正确率 具体分值法整体资历较高评分者（工龄≥10年，18人）与资历较低评分者（工龄＜10年，10人）正确率分别为17.777%和11.666%，比较差异无统计学意义（χ2=6.225，P＞0.05）。

二分法整体资历较高评分者（工龄≥10年）与资历较低评分者（工龄＜10年）正确率分别为74.814%和61.665%，比较差异无统计学意义（χ2=0.729，P＞0.05）。

具体分值法影像科资历较高评分者（工龄≥10年，14人）与资历较低评分者（工龄＜10年，7人）正确率分别为19.048%和12.380%，比较差异无统计学意义（χ2=9.742，P＞0.05）。

二分法影像科资历较高评分者（工龄≥10年，14人）与资历较低评分者（工龄＜10年，7人）正确率分别为76.90%和70.47%，比较差异无统计学意义（χ2=3.357，P＞0.05）。

3 讨论

近年来一些研究表明，ASPECT评分一致性较差。FARZIN等[22]研究发现，当ASPECT评分者对同一患者同一份CT图像评分时，评分者内部的一致性则较高；当15位评分者对30位患者的CT图像评分时，ASPECTS评分者间及评分者内一致性均较低，若将评分等级一分为二（ASPECT 0～5vs6～10）时，评分者间的一致性也将提高。MAK等[23]研究也发现，ASPECTS评分者间的一致性并不理想。COUTTS等[24]认为ASPECT评分的正确判读需要多次培训并且应由有经验的医生来完成。

到目前为止，讨论ASPECT评分准确性的论文比较少。本研究中评分标准答案的得出很大程度得益于本院运用磁共振进行急性缺血性卒中溶栓或血管内治疗前评价较为普及的特点，标准答案以DWI作为重要参考。本院经验和近年文献均显示DWI-ASPECT评分明显容易判读和准确[25-27]，因此本研究ASPECT评分标准答案相对比较可靠。本研究结果显示初次培训后ASPECT评分一致性与准确性均不理想；经过初次ASPECT评分的培训，就不同方法而言，具体分值的正确率为15.595%，二分法（ASPECTS≥6或＜6）正确率为73.571%，两种方法的正确率比较，差异有统计学意义（χ2=29.911，P＜0.05），二分法的正确率显著高于具体分值法。就不同科室而言，影像科评分者的一致性及准确性与神经内科评分者并无明显统计学差异；就不同工作资历而言，高、低资历评分者的一致性与正确率无明显统计学差异。因此本研究认为科室与资历对ASPECT评分结果的影响不明显，而二分法（ASPECTS≥6或ASPECTS＜6）较为准确和具有可推广性。

结合本研究的实践，本研究认为ASPECT评分一致性及准确性不好可能与以下因素有关。图像评分细则方面：①从28位评分者评分结果来看，在内囊区域、M1～M6区域相邻区域出现低密度灶评分时，出现错误率较高。其可能原因：一方面，由于内囊后肢在CT平扫图像上其密度较正常脑实质稍低，因此在评分时容易误导评分者，使得内囊区域的得分被过多扣除；另一方面，内囊后肢区域是主要由脉络膜前动脉供血，脉络膜前动脉起源于颈内动脉C7交通段，该动脉闭塞时主要引起脉络膜前动脉综合征，其临床表现主要为偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲及高级神经机能受累表现。因此，笔者认为在扣除内囊区域得分时一定要慎重，建议仅在大面积脑梗死时扣除该区域得分。②M1～M6区域相邻区域出现低密度灶评分时，出现错误率较高可能的原因：由于评分者个人主观评判低密度灶大小各有差异，致使评分时扣除区域得分不一致，因此导致影响了本次ASPECT评分的一致性和准确性，因此笔者认为应该增加培训次数，增进评分者对评分细则的深入领会。评分者方面：从28位评分者组成来看，一方面，大部分评分者是第一次接触ASPECT评分系统，对于评分方法及细则了解不够透彻，影响了本次评分数据结果；另一方面，一些工作资历较低的评分者对于卒中超早期的影像学表现认识不足，影响了本次评分数据结果。

基于以上原因，改进ASPECT评分一致性与准确性可能措施是：首先，应尽可能增加ASPECT评分系统的培训的次数，争取通过多次培训，让参加培训的评分者对评分细则有深入、细致的理解，从而提高ASPECT评分的一致性与准确性；其次，可以通过能力测评考试的方式，让更多的影像科、临床医生熟练掌握ASPECT评分系统，提高评分者的一致性与准确性，从而保证更多的急性缺血性卒中患者从中收益。

随着急性卒中溶栓以及血管内治疗的广泛开展，ASPECT评分得到越来越多的应用，2015年美国卒中协会指南更新以ASPECT评分≥6分作为推荐使用的急性缺血性卒中血管内治疗的术前影像学评价手段[16]。笔者认为筛选急性缺血性卒中患者的入院首次CT报告中应设置ASPECT评分系统；建议使用以下二分法（ASPECTS≥6或ASPECTS＜6）为基础的报告模板：ASPECTS≥6/7/6～8（6分以上，7分可能性大，变化范围6～8分），ASPECTS＜6/5/5～6（6分以下，5分可能性大，变化范围5～6分）。

本研究的局限性主要为单中心的数据、医师评分不是相同时间相同环境进行；关键在培训和评分时氛围均比较轻松、没有考核的压力。以上因素可能都对研究结果均有一定影响。当然，这也符合真实世界中ASPECT评分的应用状况。

总之，初次培训后ASPEC T评分的一致性和准确性均较低，提示多次、严格的ASPECT评分培训极为必须和重要；二分法（ASPECTS≥6或ASPECTS＜6）有较好的临

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